拮抗劑與高孕激素下促排卵方案用于多囊卵巢綜合征患者IVF治療效果比較

肖卓妮，楊菁，徐望明，李風和

(武漢大學人民醫院生殖中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學臨床研究中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種以雄激素過多、伴有慢性無排卵和多囊卵巢形態的生殖內分泌疾病，在育齡期婦女中發病率為8%～18%，在無排卵的不孕癥患者中約占70%[1]。經過6個周期促排卵(或促排卵+人工授精)治療仍未妊娠的患者，往往建議行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。PCOS患者屬于控制性促排卵(COH)高反應人群，極易發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。所以，如何獲得高質量的胚胎，并最大程度降低OHSS并發癥一直是生殖領域醫生研究的熱點問題。

近年來促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案被認為是PCOS患者優先推薦的治療方案。隨機對照實驗顯示：拮抗劑方案能應用短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 替代人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機，觸發內源性的黃體生成素(LH)峰形成，誘導卵母細胞成熟及排卵，從而降低重度OHSS的發生率和住院治療率[2]。

Kuang等[3]發現在一定雌激素基礎上，孕激素的抗正反饋機制可以抑制內源性LH峰，并將這種早卵泡期持續應用孕激素抑制內源性LH峰結合Gn促排卵的方案定義為高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案[4]，其后被廣泛應用于卵巢儲備功能下降患者中，并取得了良好的臨床妊娠結局[5]。PPOS方案簡單方便、費用低廉，對出生子代的隨訪也肯定了其臨床應用的安全性[6]。但PPOS能否作為PCOS的常規促排卵方案尚未見報道。

本研究旨在比較拮抗劑與PPOS方案對PCOS患者行IVF助孕治療的應用效果，探索PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實踐中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年11月至2017年11月在武漢大學人民醫院生殖中心因單純PCOS因素行IVF助孕的138例患者的臨床資料，根據促排卵方案的不同將患者分為兩組：PPOS組(57例)和拮抗劑組(81例)。所有患者進入促排卵前基礎性激素水平均調整至正常水平。納入標準：(1)PCOS診斷標準采用鹿特丹標準[7]；(2)年齡20～40 歲；(3)使用拮抗劑或PPOS方案促排卵；(4)單一PCOS因素導致不孕，采用常規IVF授精；(5)首個促排卵周期，行全胚胎冷凍擇期凍融胚胎移植(FET)。排除標準：(1)合并其他因素導致不孕；(2)子宮畸形或子宮內膜存在器質性病變；(3)復發性流產史；(4)一側卵巢缺如；(5)夫妻一方或雙方遺傳學異常。

二、研究方法

1．COH方案：患者均于月經周期第2天通過陰道B超及性激素水平評估卵巢基礎狀態。(1)PPOS方案：根據患者年齡、體重指數(BMI)、基礎竇卵泡數、基礎性激素水平和既往促排卵卵巢反應確定起始劑量。于月經第3天起肌肉注射HMG(樂寶得，安徽新力藥業)75～150 U/d，聯合口服醋酸甲羥孕酮(MPA，普維拉，Pfizer，意大利)10 mg/d直至HCG日，監測卵泡發育情況并調整Gn用量。(2)拮抗劑方案：靈活方案，患者均于月經第3天給予Gn(rFSH，果納芬，Merck Serono，瑞士)75～150 U/d，監測卵泡發育情況并調整Gn用量。在優勢卵泡直徑≥14 mm時開始每日皮下注射0.25 mg GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，Merck Serono，瑞士)，直至HCG日。當1個卵泡直徑≥20 mm或者3個以上卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG(珠海麗珠醫藥，2 000 U/支)8 000～10 000 U誘導排卵，誘發排卵后36 h取卵。

2．取卵、體外受精：在陰道B超引導下取卵，依次抽取所有直徑>10 mm的卵泡。行IVF授精(精液采用精子分離液密度梯度離心方法處理)，受精后72 h觀察胚胎卵裂情況。根據卵裂球的細胞數目、形態、對稱性、碎片比例等情況將胚胎進行分級。卵裂期胚胎評價標準：Ⅰ級胚胎：受精后D3細胞數6～10個，卵裂球均等，碎片≤15%；Ⅱ級胚胎：碎片比例占16%～29%，或卵裂球大小不均；Ⅲ級胚胎：碎片比例占30%～49%；Ⅳ級胚胎：碎片比例≥50%；Ⅰ～Ⅱ級胚胎為優質胚胎。取卵周期獲得的優質胚胎全部以玻璃化冷凍法進行冷凍保存。

3．觀察指標：收集兩組患者的年齡、不育年限、BMI、竇卵泡數(AFC)、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、Gn用量、促排卵天數、HCG日直徑≥14 mm卵泡數、E2峰值、早發LH峰、HCG日P水平、獲卵數、2PN受精率、卵裂率、優質胚胎數、OHSS發生率。

三、統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，正態分布資料的組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；非正態分布資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、月經周期、不育年限、BMI、基礎FSH、基礎LH、基礎E2及AFC比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵情況及胚胎實驗室結局比較

兩組比較，拮抗劑組的Gn總量顯著低于PPOS組，早發LH峰發生率、直徑≥14 mm卵泡數、E2峰值、HCG日孕酮(P)水平、獲卵數、輕中度OHSS發生率均顯著高于PPOS組(P<0.05)。兩組間的Gn用藥天數、2PN受精率、卵裂率、優質胚胎數、重度OHSS發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 促排卵情況及胚胎實驗室結果[(x-±s)，n(%)]

注：與拮抗劑組比較，*P<0.05

討 論

PCOS是一種常見的內分泌紊亂性疾病，其神經內分泌表現為持續加快的促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖頻率，這種頻率高的GnRH脈沖使垂體分泌LH優于FSH，從而表現為LH水平升高[8]；LH作用于卵泡膜細胞使雄激素合成分泌增加，成為PCOS患者排卵障礙的原因之一，導致不孕[9]。

高反應人群是指卵巢對Gn刺激異常敏感，極易造成多個卵泡發育的人群。高反應人群在促排卵過程中十分容易出現卵巢過度刺激，患者雖然獲卵數高，但優質卵子數目并不多，導致2PN受精率、優質胚胎比例不高。同時由于大量卵泡發育，患者體內E2水平極高，出現胸腹腔積水，增加病人生理上的痛苦和醫療負擔。PCOS患者是IVF高反應的高危人群，PCOS患者IVF促排卵治療宗旨是希望在獲得足夠優質胚胎的前提下，降低OHSS的發生率。

GnRH-ant作為一種抑制LH峰的藥物應用于輔助生殖領域，其用藥靈活、起效快，促排卵Gn用量小，停藥后垂體抑制能迅速恢復，可用GnRH-a觸發，能顯著降低OHSS發生風險，且其與經典黃體期長方案在臨床妊娠率等方面的影響無顯著差異。因此，拮抗劑方案近年來被認為是PCOS患者優先選擇的促排卵方案。拮抗劑方案可以用于鮮胚移植或FET，但為了最大程度避免OHSS的發生，同時由于拮抗劑對子宮內膜容受性可能的潛在不利影響，以及目前胚胎冷凍技術的安全性，目前有學者建議拮抗劑方案取卵后行全胚胎冷凍[10]。

PPOS的理論基礎是基于高孕激素能抑制LH峰及人類卵泡募集的多個卵泡波模式，其包括利用內源性天然高孕激素的黃體期促排卵，應用外源性孕激素類藥物的卵泡期高孕激素狀態下促排卵，及其衍生而來的一系列方案[3]，在早卵泡期雌激素水平上升之前加用孕激素以阻斷雌激素正反饋的作用，從而抑制LH峰發生。PPOS方案最初多用于卵巢低反應患者，其在PCOS患者和正常反應患者中的應用僅見少量報道[11-13]。由于PPOS方案與拮抗劑方案有一定的相似性(如抑制早發性LH峰、全胚胎冷凍策略)[14-17]，所以本研究比較這兩種方案對PCOS患者行IVF助孕的治療效果，探索PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實踐中的應用價值。

本研究發現，兩組患者均無重度OHSS的發生，提示這兩種方案均能有效避免OHSS發生。雖然PPOS組的Gn總量顯著高于拮抗劑組[(2 147.3±811.5) U vs.(1 725.5±612.9) U，P<0.05]，但其E2峰值[(12 980.8±7 486.8)pmol/L vs.(16 573.7±8 844.7)pmol/L]、HCG日P水平[(2.68±1.53)nmol/L vs.(3.15±1.53)nmol/L)、早發LH峰比例(0 vs.7.4%)、輕中度OHSS發生比例(0 vs.6.2%)均顯著低于PPOS組(P<0.05)。提示PPOS方案在避免輕中度OHSS發生、降低早發LH峰方面可能比拮抗劑方案有一定優勢。

拮抗劑組直徑≥14 mm卵泡數[(15.2±8.2) vs.(12.7±7.2)]和獲卵數[(17.2±9.7) vs.(13.0±8.3)]顯著高于PPOS組(P<0.05)，但兩組患者間的2PN受精率、卵裂率、優質胚胎數比較均無顯著性差異(P>0.05)，提示PPOS組雖然獲卵數較少，但其卵母細胞可能質量更好，所以能取得與拮抗劑方案相似的優質胚胎數[(6.0±3.5) vs.(6.4±4.9)，P>0.05]，為FET獲得妊娠提供了保證。而PPOS方案卵子利用率優于拮抗劑方案可能與其HCG日P水平較低有關。

對于PCOS患者而言，獲得足夠多的優質胚胎，并最大可能地避免OHSS的發生是獲得理想臨床妊娠結局的關鍵。PPOS方案簡便經濟，在保證獲得足夠優質胚胎的同時，可以避免早發LH峰和OHSS的發生。因此，可以預測PPOS方案在PCOS患者IVF助孕中應當具有不錯的應用前景。

但本研究為臨床資料回顧性分析，研究結論具有一定程度的局限性，且本研究觀察指標為臨床促排卵結果及實驗室胚胎情況，尚未追蹤凍胚移植的妊娠結局。在后續研究中，若能開展隨機對照研究比較拮抗劑方案與PPOS方案在PCOS患者IVF助孕治療中的應用效果，并追蹤凍胚移植妊娠結局，對于探討PPOS方案在PCOS患者輔助生殖臨床實踐中的應用價值將更有說服力。