血清抗苗勒管激素水平與IVF-ET助孕結局的關系

張煥煥，舒靜

(1.杭州市婦產科醫院，杭州 310000；2.浙江省人民醫院，杭州 310000)

卵巢儲備功能的正確評估對行輔助生殖助孕的不孕患者至關重要，不僅影響著治療方案的選擇，還可以預測卵巢反應性，確定控制性促排卵的啟動劑量，以及預估IVF-ET周期的妊娠結局等。常用的卵巢儲備功能預測指標包括基礎竇狀卵泡數目(AFC)、基礎FSH、血清抗苗勒管激素(AMH)水平、年齡等。近年來，AMH檢測的應用逐漸擴大，甚至被稱為卵巢儲備功能的金指標[1]，可以獨立于年齡因素預測患者活產率[2]。但其應用目前仍存在一定爭議。因此，本研究通過回顧性分析探討血清AMH水平與IVF-ET助孕臨床結局的關系，以期指導臨床。

一、資料與方法

1.研究對象：選擇2015年10月至2017年10月在浙江省人民醫院行IVF-ET助孕的551例不孕患者為研究對象，共987個周期。排除未進行AMH檢查、數據不完整及失訪者。根據血清AMH水平，將患者分為高AMH組(AMH≥7 ng/ml，43個周期)、中AMH組(1 ng/ml≤AMH<7 ng/ml，527個周期)及低AMH組(AMH<1 ng/ml，417個周期)。根據患者年齡分為A組：<34歲，446個周期；B組：34～<38歲，209個周期；C組：38～<42歲，150個周期；D組：≥42歲，182個周期。并根據是否獲得臨床妊娠，各組中再分為妊娠組和非妊娠組兩個亞組。

2.控制性促排卵及胚胎移植：本中心常用的控制性促排卵方案包括拮抗劑方案、卵泡期長方案、超長方案、微刺激方案、聯合刺激方案、黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等。促排卵方案根據患者不孕指征、年齡、AMH水平、基礎AFC、既往控制性促排卵狀況等靈活決定。是否行新鮮周期移植根據取卵數目、扳機日E2水平及促排方案等決定，取卵數目>15個，扳機日E2水平>14 680 pmol/L，黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等不建議行新鮮周期移植。解凍周期方案包括自然周期解凍移植和激素替代周期解凍移植，主要根據患者月經是否規律及卵泡發育狀況、內膜厚度等綜合判斷。本研究中的一次取卵周期包括其所獲得胚胎的新鮮周期移植和冷凍周期移植過程。

胚胎評分及等級：根據國際形態學標準[3]對胚胎進行評分。其中第3天(D3)胚胎中的1級胚胎、2級胚胎，D5胚胎中的3BB及以上胚胎為優質胚胎；優質胚胎及D3胚胎中的2.5級胚胎、D5胚胎中的3BC及以上胚胎為可移植胚胎。

臨床妊娠的判斷：移植后12 d血HCG檢測陽性者，移植后35 d行B超檢查，見宮腔內胎心搏動者定義為臨床妊娠。本研究中妊娠率的計算為研究期間的累積妊娠率。

3.AMH檢測方法：月經周期中的任意一天，抽取肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min后，采用化學發光法進行檢測(試劑盒購自深圳亞輝龍生物科技公司)。

4.統計學分析：使用SPSS 16.0進行數據分析。定量資料如符合正態分布則以(±s)表示，如不符合正態分布則以中位數表示，行Kruskal-WallisH比較組間差異。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.不同AMH水平組間的促排卵情況及妊娠結局比較：本研究共納入551例患者(987個周期)，獲得臨床妊娠者256例，未獲得臨床妊娠者295例。不同AMH水平組間的Gn總量、MⅡ卵數、優質胚胎數及可移植胚胎數比較，3組間均有顯著性差異(P<0.05)：低AMH組的Gn總量顯著低于中AMH組和高AMH組(P<0.05)；中AMH組的Gn總量則顯著高于高AMH組(P<0.05)；高AMH組的MⅡ卵數、優質胚胎數、可移植胚胎數均顯著高于中AMH組(P<0.05)，中AMH組則均顯著高于低AMH組(P<0.05)。各組間累計妊娠率比較，低AMH組的累計臨床妊娠率顯著低于中AMH組和高AMH組(P<0.05)，中AMH組和高AMH組間比較無顯著性差異(P>0.05)。3組間取卵周期數比較均有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同AMH水平組間的促排卵情況及妊娠結局比較(x-±s)

注：與低AMH組比較，*P<0.05；與中AMH組比較，#P<0.05

2.不同年齡組間臨床妊娠率及取卵周期數比較：A組、B組、C組和D組的臨床妊娠率分別為58.9%、44.4%、27.0%、5.0%，取卵周期數分別為(1.5±1.1)、(1.8±1.6)、(2.3±1.4)、(2.8±2.0)個。4組間比較隨著年齡的增加，臨床妊娠率顯著降低，取卵周期數顯著增加(P<0.05)；且相鄰年齡組間比較，臨床妊娠率及取卵周期數均具有顯著性差異(P<0.05)。

3.不同AMH水平組中妊娠組與非妊娠組患者AMH水平及年齡比較：根據是否獲得臨床妊娠，將不同AMH水平組內的患者再分為妊娠組和非妊娠組，各亞組間比較顯示：同一組內不同妊娠結局的患者血清AMH水平均無顯著性差異(P>0.05)；整體分析時，妊娠組血清AMH水平顯著高于非妊娠組[(3.66±2.72) vs.(2.57±2.91) ng/ml](P<0.05)。低AMH組和中AMH組中妊娠組和非妊娠組患者的年齡比較均有顯著性差異(P<0.05)，而高AMH組和所有患者中不同妊娠結局者的年齡差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

4.不同年齡組中妊娠組與非妊娠組患者AMH水平及年齡比較：統計結果顯示，同一年齡組中妊娠組和非妊娠組患者的年齡比較無顯著性差異(P>0.05)，但AMH水平比較均具有顯著性差異(P<0.05)(表3)。D組因僅有2例獲得臨床妊娠，未進行組內分析，但納入合計統計。

5.高齡患者的AMH水平分布及妊娠結局：42歲以上患者共43例(182個周期)，其中19例AMH>1 ng/ml，34例AMH≤1 ng/ml。僅2例獲得臨床妊娠，AMH分別為1.56 ng/ml及0.10 ng/ml，臨床妊娠率4.65%(2/43)。

表2 不同AMH水平組中妊娠組與非妊娠組間AMH水平及年齡比較(x-±s)

注：與同組中妊娠組比較，*P<0.05

表3 不同年齡組中妊娠組與非妊娠組間AMH水平及年齡比較(x-±s)

注：aD組納入合計；與同組中妊娠組比較，*P<0.05

三、討論

AMH已成為輔助生殖領域的研究熱點，血清AMH檢測被廣泛用于臨床。Wang等[4]研究表明，AMH預測輔助生殖助孕結局受年齡影響，尤其對于那些處于生育年齡兩端的人群：小于34歲的年輕患者，即使AMH水平較低，相對于高AMH水平患者，妊娠率并沒有顯著減少；大于42歲的高齡患者，AMH水平增加，但妊娠率并未顯著增加；而對于34歲至42歲的不孕患者，妊娠率與AMH水平呈正相關。Goswami等[5]研究表明對于年齡小于35歲的不孕患者，AMH水平不是IVF臨床結局的決定因素，但對于大于35歲的患者，較高的AMH水平意味著較高的妊娠機率。

本研究中低AMH組和中AMH組中妊娠組年齡顯著低于非妊娠組，但高AMH組妊娠組年齡和非妊娠組相似，提示高齡對于低AMH組患者的妊娠率有一定影響。42歲以上的患者即使AMH水平較高，妊娠率仍極低，約5%左右。本研究結果表明，當血清AMH水平獨立于年齡預測臨床妊娠率時，價值有限。

對于低AMH患者，本研究結果表明，妊娠組和非妊娠組患者AMH水平并無顯著性差異。血清AMH水平介于0.7～1.0 ng/ml被認為是卵巢低反應的閾值[6]，介于0.1～0.35 ng/ml的患者則很有可能因為卵巢反應極差而被取消周期[7]。甚至有的作者認為血清AMH水平在0.15～0.20 ng/ml者鮮有機會獲得臨床妊娠[8-9]。但Revelli等[10]通過多元回歸分析證明，血清AMH水平處于0.14～0.19 ng/ml之間的不孕患者臨床受孕機率受年齡因素的顯著影響，尤其對于年齡較輕的低AMH水平患者來說，盡管其周期取消風險較高，仍有相當機會獲得臨床妊娠。van Loendersloot等[11]的一項Meta分析表明，女性年齡是預測妊娠的最重要因素。本研究中低AMH組中患者，妊娠組年齡顯著低于非妊娠組，而AMH水平亞組間比較并無顯著性差異，進一步證實了此觀點。因此，不能因為患者血清AMH水平低，而拒絕為其提供輔助生殖技術助孕治療。

關于血清AMH水平與Gn劑量之間的關系，Anckaert等[12]研究表明血清AMH水平能較好地預估Gn總量及啟動劑量。本研究中高AMH組Gn總量顯著低于中AMH組，但低AMH組Gn總量顯著低于中AMH組及高AMH組，可能與本中心個體化靈活促排卵方案有關。對于卵巢低反應患者，較多采用微刺激方案、聯合刺激方案、黃體期促排方案、高孕激素下促排方案等個性化促排，因此促排Gn總量明顯減少。

本研究中高AMH組患者臨床妊娠率與中AMH組相似，盡管高AMH組行IVF助孕所獲MⅡ卵數、優質胚胎數、可移植胚胎數均顯著高于中AMH組。之前有研究很好地證明了血清AMH水平與獲卵數之間的正相關關系[13]。Zheng等[14]研究表明血清AMH能夠很好地預測周期取消率及卵巢高反應(獲卵數>15個)，統計分析的曲線下面積分別為0.83、0.82，但對妊娠率和活產率的預測價值較差，其曲線下面積分別為0.55、0.53。Eldar-Geva等[15]研究表明，多囊卵巢綜合征(PCOS)患者血清AMH水平比對照組行長方案助孕的不孕患者高2～3倍，但其并不能很好地預測行輔助生殖助孕的周期結局。Chen等[16]研究發現PCOS患者獲卵數高于正常反應組，卵母細胞成熟率及優胚率顯著低于正常反應組，但兩組的種植率、移植率、妊娠率及活產率相似。王馥新等[17]研究表明，AMH對卵巢高反應及卵巢低反應的預測價值均高于基礎AFC及基礎FSH水平。黃佳語等[18]認為AMH獨立預測臨床妊娠率及活產率的準確性較差。本研究中高AMH組臨床妊娠率和中AMH組比較無顯著性差異，與上述研究的結論相符。

本研究還發現血清AMH水平能夠預測不孕患者獲得臨床妊娠前取卵周期總數。高AMH組患者取卵周期數顯著低于中AMH組，中AMH組顯著低于低AMH組。獲得臨床妊娠的低AMH組患者平均取卵次數為2.5次，中AMH組為1.2次，而高AMH組基本通過1次取卵都能獲得臨床妊娠。

綜上所述，血清AMH水平能夠較好地預測卵巢反應性，但預測臨床妊娠率的價值有限，尤其對于AMH水平處于兩端的不孕患者。低AMH水平的年輕患者可通過累計取卵獲得臨床妊娠，高齡患者即使擁有較高的AMH水平，妊娠幾率仍較低。在制定個體化治療方案中，需兼顧年齡、血清學指標、超聲學結果等綜合判斷。