卵泡期高孕激素狀態下促排卵方案在高齡卵巢低反應患者中的治療結局分析

李小蘭，張曉莉，黃睿，方叢，梁曉燕

(中山大學附屬第六醫院生殖中心，廣州 510655)

隨著臨床知識及科學技術的快速發展，輔助生殖領域已取得巨大成就，活產率較前明顯升高。輔助生殖的活產率與獲卵數密切相關，卵巢低反應(POR)是指卵巢對Gn刺激反應不良的病理狀態，獲卵數少，周期取消率高，預后差，是輔助生殖領域的難題之一。關于POR的診斷標準很多，其中博洛尼亞標準[1]最為常用：患者至少滿足以下3項條件中的任2項即可診斷POR：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良等危險因素，如卵巢輸卵管手術史和化療史等；(2)前次IVF周期卵巢低反應，常規方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備下降，即竇卵泡數(AFC)<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。Bozdag等[2]根據博洛尼亞標準將POR患者分成4組，比較不同低反應人群的預后情況，發現符合博洛尼亞標準的患者預后均較差，活產率均低于10%，但年輕的POR患者預后較高齡患者好。隨著我國二胎政策的開放，越來越多的高齡女性選擇輔助生殖技術助孕治療。卵巢儲備及卵巢反應性均隨著年齡增加而下降，高齡女性促排卵過程中出現卵巢反應不良、早發LH峰的概率大。因此尋找適合高齡POR患者的促排卵方案是目前生殖領域熱點之一。

在自然周期，LH峰的發生與雌、孕激素的作用密切相關，在月經中期雌激素起正反饋作用時，孕激素起協同作用，共同誘發排卵前LH峰。1976年Leyendecker等[3]通過動物實驗證實，卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰。Dierschke等[4]亦在恒河猴實驗中證實卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰，且該效應與添加孕酮的時間、劑量密切相關?？镅悠浇淌趫F隊首次在臨床上證實卵泡期高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)在卵巢儲備正常及多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中可以有效抑制LH峰及降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生，同時可以獲得與常規方案相當的妊娠結局，認為PPOS是一種安全有效的促排卵方案[5-6]。與傳統方案相比，口服安宮黃體酮極大地減少了患者因注射帶來的痛苦和經濟成本。然而，PPOS方案應用于高齡POR患者的報道甚少。本研究回顧性分析在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的高齡POR患者的臨床資料，比較PPOS和拮抗劑促排卵方案的妊娠結局，探討PPOS在高齡POR患者中的應用價值。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2016年6月至2017年4月在我院生殖中心行IVF/ICSI助孕的高齡POR患者的臨床資料及妊娠結局。納入標準：(1)高齡(≥35歲)；(2)前次IVF周期卵巢低反應，常規方案獲卵數≤3個；或卵巢儲備下降，AFC<7個或AMH<1.1 ng/ml。排除標準：(1)PCOS患者；(2)合并免疫系統疾病；(3)卵巢輸卵管手術史；(4)盆腔放、化療史；(5)夫妻雙方任何一方染色體異常。

研究共納入388個周期，根據患者的促排卵方案不同，分成PPOS組和拮抗劑組。PPOS組患者采用PPOS方案促排卵，共216個周期；拮抗劑組使用拮抗劑方案促排卵，共172個周期。

二、研究方法

1.控制性促排卵(COH)方案：PPOS組于月經周期第2～3日起口服安宮黃體酮(醋酸甲羥孕酮，浙江仙琚制藥)10 mg/d至取卵后10 d，根據患者卵巢儲備及卵泡生長情況皮下注射Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)；拮抗劑組于月經周期第2日起使用Gn(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)，根據卵泡生長情況及性激素水平調整Gn劑量，靈活給予GnRH-ant(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)，直至HCG日。兩組患者的啟動劑量主要依據患者年齡、體重指數(BMI)、AMH、既往促排卵周期卵巢的反應性等因素綜合考慮決定。當2～3個卵泡直徑達到16～18 mm后，肌肉注射HCG(珠海麗珠集團)4 000～1 0000 U，34～38 h后行經陰道B超引導下穿刺取卵術，穿刺抽吸10 mm以上卵泡，按本中心常規行IVF或ICSI。

2.胚胎培養及移植：依據男方精液分析結果選擇行IVF或ICSI。取卵術后16～20 h觀察受精情況，72 h觀察胚胎卵裂情況。依據國際形態學評分標準[7]對胚胎進行分級：I級，卵裂球外觀均勻，胞質透明均勻，無碎片；Ⅱ級，卵裂球外觀均勻，胞質碎片<20%；Ⅲ級，卵裂球外觀欠均勻，胞質碎片20%～50%；Ⅳ級，卵裂球外觀欠均勻，胞質碎片>50%。I～Ⅱ級為優質胚胎，I～Ⅲ級為可移植胚胎。結合患者意愿，在第3天(D3)或D5行玻璃化冷凍保存。

3．凍融胚胎移植(FET)及黃體支持：如患者有至少2個D3可移植胚胎或1個囊胚，據患者意愿行FET。依據患者不孕原因、月經情況等個性化選擇內膜準備方案(自然周期、激素替代周期、降調節加激素替代周期以及刺激周期)。陰道B超監測內膜生長情況，在內膜轉化時內膜厚度超過7 mm時考慮移植胚胎。根據移植胚胎發育天數決定移植時間。

黃體支持方案為黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg/d肌內注射+黃體酮軟膠囊(安琪坦，法杏，比利時)200 mg/d陰道給藥。移植后第12天血β-HCG≥25 U/L者為生化妊娠；移植后5周B超下見到孕囊者為臨床妊娠。

4．觀察指標：觀察兩組患者的一般資料、Gn天數和總用量、獲卵數、周期取消率、正常受精卵數、每卵子可移植胚胎率、優質胚胎率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率等。周期取消率=因無反應、未取到卵、無可移植胚胎取消的周期數/總周期數×100%，生化妊娠率=生化妊娠周期數/移植周期數×100%，種植率=B超下孕囊數/移植胚胎數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者的一般資料比較

本研究中兩組患者均以卵巢儲備低下為主要不孕因素。兩組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎AMH、基礎FSH水平以及AFC比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較(x-±s)

二、兩組患者的促排卵結局分析

兩組患者的平均獲卵數、Gn使用天數、受精率、每卵子可利用胚胎率及優質胚胎率比較均無統計學差異(P>0.05)；PPOS組的Gn用量顯著低于拮抗劑組(P<0.05)。拮抗劑組有2例(1.16%)出現早發LH峰，PPOS組無患者出現，但組間比較尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的促排卵結局比較[(x-±s)，%]

注：與拮抗劑組比較，*P<0.05

三、兩組患者FET妊娠結局比較

PPOS組共有110個周期進行了移植，拮抗劑組有113個周期進行移植。PPOS組的生化妊娠率、種植率及臨床妊娠率有高于拮抗劑組的趨勢，但兩組間尚無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者的冷凍移植結局比較(%)

討 論

COH是輔助生殖技術助孕治療中非常重要的一個環節，患者的獲卵數與助孕的活產率直接相關[8]。Steward等[9]回顧性分析了256 381個周期，發現獲卵數<6時，活產率僅為17%，當獲卵數<16時，活產率隨著獲卵數增加而增加。因此，在保證患者安全的情況下，增加獲卵數至關重要。而卵巢對促排卵藥物反應不良，獲卵數少，即POR，導致周期取消率高、可移植胚胎少，預后差，是輔助生殖領域的難題之一。隨著我國二胎政策開放以及現代社會經濟的發展，生育年齡延遲，目前進行輔助生殖治療的人群中高齡人群的比例越來越高。我中心行IVF/ICSI-ET人群的平均年齡2014年是33.02歲，2017年已增加到35.73歲。因此，為高齡POR患者探索有效的促排卵方案，改善高齡POR患者的預后是目前輔助生殖領域的難點及熱點之一。

POR患者可用的促排卵方案主要有修飾超長方案、超短方案、微刺激方案、短方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵方案以及自然周期方案等。各種方案各有優缺點，能夠獲得最好妊娠結局的最佳方案目前仍存在爭議[10-12]，臨床上仍需根據各種方案的優缺點和患者的具體情況個體化選擇。

早發LH峰是指在促排卵過程中，卵泡直徑未達到注射HCG標準前出現的內源性LH峰。高齡POR患者卵巢儲備下降，且對常規促排卵方案反應不良，容易出現早發LH峰，導致周期取消率高、胚胎質量差，因此控制早發LH峰是獲得良好治療結局的關鍵之一。LH峰的發生與雌、孕激素的作用密切相關，孕激素協同雌激素的正反饋，共同誘發LH峰。之前已有動物實驗證實在卵泡早期添加孕酮可以有效抑制LH峰[3-4]，之后我國匡延平教授團隊證實PPOS方案可用于IVF/ICSI-ET助孕治療。他先后將PPOS方案運用于卵巢儲備正常患者[5]以及PCOS患者[6]，證實PPOS方案可以有效抑制LH峰以及OHSS。同時國內也有報道卵巢儲備下降的患者使用PPOS方案可有效控制LH峰并有更高的優質胚胎率，增加患者妊娠機會[13-15]。但PPOS方案在高齡POR患者中應用效果的研究較少。顏曉紅等[16]分析了PPOS方案在POR人群中的應用，本研究結果與之相似，但其研究人群較年輕。目前尚無研究比較PPOS與傳統拮抗劑方案在高齡POR人群中的應用。本研究回顧性分析我中心高齡POR患者的促排卵治療結局，拮抗劑組有2例患者出現早發LH峰，PPOS組無患者出現早發LH鋒，雖然尚無顯著性差異，但提示在高齡POR患者中，PPOS方案可能可以有效控制早發LH鋒。

作為一種新的促排卵方案，在卵泡生長早期開始添加孕激素，持續高孕激素水平對卵泡發育、卵子和胚胎質量是否有不利影響值得關注。目前已有較多研究指出黃體期促排卵治療可獲得與常規方案相似的卵泡發育、臨床妊娠率及活產率[17-19]，新生兒出生缺陷無統計學差異[20]。與黃體期促排卵機制相似，匡延平教授也指出PPOS方案可獲得與常規方案相似的臨床治療結局[5]，提示卵泡發育過程中高孕激素水平對卵泡的發育和卵子及胚胎質量并沒有顯著影響。本研究結果發現，與拮抗劑方案比較，兩組患者的獲卵數相當，但PPOS組的Gn用量顯著減少(P<0.05)，提示PPOS方案可以有效提高高齡POR患者的卵巢反應性。且兩組間Gn用藥天數、受精率及每卵子可移植胚胎率比較無顯著性差異。提示PPOS方案可用于高齡POR患者，其促排卵效果與拮抗劑方案相似。在FET周期中，PPOS組有略高的生化妊娠率、種植率及臨床妊娠率，但尚無顯著性差異，提示PPOS方案在高齡POR患者中使用可獲得與拮抗劑方案質量相似、甚至更好的胚胎。由于本研究為回顧性研究，且樣本量較少，該結論仍需更高質量的證據證實。

綜上所述，對高齡POR患者，使用PPOS方案可以有效抑制早發LH峰。與拮抗劑方案相比，PPOS方案可以有效降低Gn總用量，減輕患者經濟負擔，獲得與傳統拮抗劑方案相當的妊娠結局，認為其可作為高齡POR患者備用的促排卵方案之一。但仍需大樣本隨機對照研究進一步觀察驗證。