關于我國中資保險公司開展高端醫療保險的若干問題探討

韓俊靈

內容摘要：隨著我國改革開放的不斷深入和經濟的快速發展，高端人群越來越多，社會基本醫療保險及普通商業補充醫療保險已不能滿足高端人群的高水平健康保障需求。高端醫療保險保額高、保障全、保障范圍廣、醫療服務優，受到高端人群的青睞。本文闡述我國開展高端醫療保險的必要性，分析中資保險公司開展高端醫療保險面臨的困難，提出中資保險公司開拓高端醫療保險業務的相關建議。

關鍵詞：中資保險公司 高端醫療保險 第三方管理公司

高端醫療保險的涵義和特點

（一）保額高、保障高、保費高

大部分高端醫療保險產品保險金額可達八百萬以上，保費昂貴，但保障責任全面，不僅包括門診、住院、醫療救護轉運、牙科治療、生育計劃等多種保險責任，還包括被普通商業補充醫療保險除外的艾滋病和性病、配鏡、康復治療、注射疫苗等保險責任。除此之外，高端醫療保險就醫不區分社保目錄和非社保目錄，不限定醫療服務，不限定醫院等。

（二）保障區域廣

高端醫療保險保障區域具有國際性，不限于國內大陸地區及港澳地區，全球范圍內任何一個國家都可以提供醫療保障服務，并且可以提供全球緊急救援保障。

（三）醫療服務優

高端醫療保險不僅提供優越的就醫環境，還提供全球醫療網絡合作醫院的直接賠付服務，即保險公司直接和醫療網絡合作醫院進行結算，客戶就診時不用帶現金。除此，高端醫療保險還提供24小時醫療健康咨詢、健康講座、病案管理、診療綠色通道、專家二次診療、醫療陪護、藥房直送等增值醫療服務。

我國開展高端醫療保險的必要性

（一）滿足外籍人員醫療保障需求

我國自改革開放以來，外資企業和國內跨國企業紛紛崛起，大陸境內工作的外籍人員逐年攀升，盡管外籍人員可以參照我國《社會保險法》參加社會基本醫療保險，但是我國社會基本醫療保險體系仍無法完全覆蓋及滿足大陸境內就業的一些外籍人員及其家屬的醫療保障需求，其對醫療保障要求全面化，保障區域要求全球化，醫療保障服務要求高端化。此外，大陸境內普通商業補充醫療保險雖然對社會基本醫療保險進行醫療保障補充，但是針對外籍人員也有較大限制，如境外的醫療費用除外、保險額度限制等。因此，外籍人員更愿意通過購買高端醫療保險來獲取疾病風險保障。

（二）支持高端醫療服務發展

隨著我國經濟的快速發展和居民消費能力及健康需求的提高，高端醫療服務作為一個新興產業興起。高端醫療服務是為社會高端人群提供的個性化、人性化、高質量的有償醫療服務，其服務對象有兩個基本特征：一是對醫療服務有特別要求；二是自愿支付較高醫療服務費用。一部分高收入人群經濟實力很強，不太需要單純補償其醫療費用，而是希望通過保險公司的資源整合和系統管理能力，購買高端健康保險及附加的個性化健康服務產品，獲得量身定做的系統化、持續性的優質醫療、健康服務。在建設社會多元化的醫療健康服務體系中，引入商業保險參與，發揮商業保險管理健康風險的優勢成為一種趨勢。保險公司不僅提供保險產品，而且引導高端醫療服務資源利用效益提高，在服務、信息共享等方面與醫療服務機構建立共贏合作關系，因此高端醫療服務的發展也離不開高端醫療保險的支持。

（三）優化企業員工福利保障需求

隨著經濟全球化發展，一些經濟實力強大的企業為激勵員工，提高企業的人才競爭力，往往會站在全球化和高端化的角度考慮員工福利，為員工提供高品質醫療保障。企業員工已不滿足于傳統的醫療健康福利保障，而對不受社保限制的醫療健康福利保障更加青睞，尤其是高級管理人才及企業核心員工，更關心全面醫療保障和更優質的醫療服務。因此，購買高端醫療保險是企業優化員工福利計劃、進行人才競爭和激勵的一種有效手段。保險公司發展高端醫療保險會完善自身產品鏈，為客戶提供一攬子員工福利保障保險方案，有利于企業客戶統一采購員工福利保障計劃。

（四）加快我國醫療保障體系建設

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（2009）》明確提出：加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。由此可見，商業健康保險是現有多層次醫療保障體系的有機組成部分，政策鼓勵保險公司開發滿足不同需求的、差異化的健康保險產品。高端醫療保險保障水平高、保障區域廣、醫療服務優，最大限度為高收入人群及外籍人員提供就醫方便，節約時間成本，滿足了這些人群的醫療健康保障需求，是我國醫療體制改革中不可缺少的一部分。此外，高端醫療保險擁有許多普通商業補充醫療保險所沒有的先進理念，大力研究和發展高端醫療保險為我國基本醫療保障體系建設提供借鑒，具有重要的現實意義。

我國中資保險公司開展高端醫療保險面臨的困難

（一）建立直付醫療網絡及緊急救援網絡成本高

直付醫療網絡的優勢是當被保險人到網絡醫院就診時，可以直接享受保險范圍內的醫療服務，不用現金支付而直賠。對于大多數中資保險公司而言，建立覆蓋面大、范圍廣、醫療服務優的國內外醫療網絡是巨大的挑戰。盡管中資保險公司在國內可以搭建直付醫療網絡，但是國內醫院尚沒有實施健康管理醫療模式，網絡醫院管理及監管成本比較高。此外，高端醫療保險提供境外醫療及緊急救援服務，需要搭建境外直付醫療網絡及緊急救援網絡，對于不熟悉海外醫療市場的中資保險公司來說，需要花費大量人力、物力及時間，難度也非常大。

（二）改造產品定價技術要求高

國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作。由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。改造后的產品更加要求產品定價精準性高，因為高端醫療保險承保金額高，承保風險較大，測算費率的精準度是保證產品利潤的重要因素之一。但是，中資保險公司全球醫療費用數據缺乏，國內醫療費用數據往往限于保險公司及行業醫療費用理賠數據，而高端醫療保險產品責任復雜，搭建高端醫療保險費率模型，不僅需要充分的經驗數據，還需考慮疾病發生率、就診地醫療水平、就診流程、安全附加率、費用、利潤等諸多因素，因此本土化改造后的高端醫療保險定價對于中資保險公司是巨大的挑戰。

（三）醫療服務中風險管控難

醫療服務全球化是高端醫療保險的核心特色之一，但對于大多數中資保險公司來講，尚無能力獨立搭建全球化醫療服務及救援網絡，現階段運營高端醫療保險往往憑借第三方管理公司搭建的醫療及救援網絡。但是，我國在高端醫療保險第三方管理模式的立法層面存在法律空白。首先，對第三方管理機構未有法律作監督。我國第三方管理機構存在形式混亂，對其業務范圍缺乏有效監管。其次，法律對高端醫療保險第三方管理模式中的直付理賠功能不支持。《保險法》第24條規定，“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，達成有關賠償或者給付保險金額的協議后十日內，履行賠償給付保險金義務”。可見，在法律層面，我國保險推行的理賠方式是事后理賠，而高端醫療保險為客戶提供全球醫療網絡中合作醫院直賠服務，很大程度上增加了事后理賠過程中可能出現的不確定因素與風險。

（四）核保、理賠風險管控難

核保和理賠是保險公司風險的入口和出口，專業的核保及理賠風險管控技術是保險公司管控風險、穩定經營的基本保障。目前，我國大多數中資保險公司在高端醫療保險核保規則制定方面幾乎是空白，往往由合作的再保險公司或者富有經驗的第三方管理公司提供核保支持，核保尚處于摸索階段。在理賠方面，中資保險公司往往依托第三方管理公司的醫療網絡提供直賠服務，理賠風險管控往往直接由第三方管理公司完成。而保險公司與醫療服務機構的關系還沒有建立“風險共擔，利潤共享”的合作機制，加上技術手段限制，保險公司與醫院服務機構合作處在低層次水平，沒有實現醫療服務管理化、技術化的風險管控。保險公司對被保險人發生醫療費用，尤其是就診醫療費用的控制手段有限，即不能對醫療服務提供方進行有效控制。因此，保險公司對第三方管理公司理賠監控經驗有限。

我國中資保險公司開展高端醫療保險的建議

（一）加強產品宣傳

隨著醫療體制改革的深入，國家倡導以社會基本醫療為主、商業保險為輔的社會醫療保障制度，人們逐漸樹立了正確的保險觀念，保險意識不斷加強，必定會補充商業健康保險，尋求更全面的醫療保障。但是中國高端醫療保險在健康保險領域內起步較晚，與普通商業補充醫療保險的區別及優勢并不為大多數人所知，只有加大產品宣傳力度，增加產品的品牌影響力，才能深度挖掘客戶高端醫療保險的潛在需求，從而推動高端醫療保險的發展。

（二）改進產品設計以形成產品差異化優勢

中國市場的高端醫療保險產品設計多復制發達國家成熟產品，產品同質化引發市場競爭激烈，只有憑借產品差異化優勢，才能提高產品的市場競爭力。目前，我國高端醫療保險的消費人群從最初的只有外籍人員逐漸擴大到中國本土高收入人群、高級商務人員及優質企業員工，消費人群類型不同，對高端醫療保險的保障及服務項目選擇上存在較大差異。加上中國的醫療保障體系、醫療環境、就醫習慣及患病率與許多發達國家存在很大差異，中資保險公司對高端醫療保險的設計空間加大。在借鑒國外先進產品經驗的基礎上，中資保險公司應充分考慮國情，從消費人群差異化需求出發改進產品設計與結構，如保險責任和費率的靈活性，投保、核保、保全及理賠流程的簡化性，健康管理和醫療服務的優質性等。

（三）選擇專業化第三方管理公司合作

高端醫療保險方案和服務基于全球化的醫療和緊急救援服務網絡。根據國外健康保險發展經驗，第三方管理機構在理賠管理、醫療服務網絡建設與監控等方面都發揮了重要作用，理論上能夠有效控制健康保險經營中的風險并降低運營成本，高端醫療保險屬于健康保險，自然也不例外。目前我國高端醫療保險市場并不成熟，大多中資保險公司沒有全球化醫療和緊急救援服務網絡，依托第三方管理公司將醫療服務等非核心管理業務外包出去，并通過第三方管理公司對醫療服務的專業運營管理，形成產品的服務品牌和競爭優勢，從而加速產品開發和銷售。對于大多數中資保險公司，現階段與第三方管理公司合作有以下意義：其一，節約成本。目前中國市場有一部分第三方管理機構往往有外資背景，依托母公司已經搭建了相對成熟的全球醫療和緊急救援網絡，不僅有能力為高端醫療保險提供優質醫療服務，還可利用其全球規模優勢降低合作保險公司的產品管理費用，因此保險公司與專業的第三方管理公司合作能大大節約人力、物力、管理及監管成本。其二，提升醫療服務質量。高端醫療保險的核心競爭力是其優質的醫療服務，而第三方管理機構對提供醫療服務有較強專業性和豐富的經營經驗。首先通過醫療網絡的管理，提高網絡醫院的服務標準，從而提升保險的醫療服務；其次，通過其豐富的經驗，提供有競爭性的健康管理服務。其三，有效控制賠付。高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控，醫療、理賠由第三方管理公司提供和管控，而費用管理是第三方管理公司的核心之一，因此第三方管理公司在努力提高醫療服務和理賠服務質量的同時，定會加強理賠風險管控。

（四）建立醫療服務監督管理體系

優質服務是高端醫療保險的核心，中資保險公司應逐步建立自身專業服務團隊和醫療服務信息管理系統，對醫療服務進行動態監督管理，主要為以下兩個方面：其一，與醫療服務機構或第三方管理機構高效對接，對醫療服務信息進行監控、對醫療服務利用進行分析和效果評估，通過專業化監督和管理，確保醫療服務機構或第三方管理公司的醫療服務水準不斷提高，與此同時督促其加強理賠風險管控，降低不合理醫療服務及醫療費用支出，從而降低產品成本，依靠產品合理的價格和優質的醫療服務提升市場競爭力。其二，與客戶有效對接，通過建立客戶服務平臺和客戶信息管理系統，對客戶進行專業化、全程管理，不斷了解客戶對產品的需求，優化產品服務質量。

（五）積累理賠經驗數據以加強風險管控

健康險產品的開發需要有大量理賠經驗統計數據做支持，因為我國高端醫療保險理賠經驗數據缺乏，高端醫療保險產品依賴再保險公司的定價技術，因此中資保險公司要不斷積累理賠經驗數據，包括政府及保險行業協會分享的醫療及賠付數據，從而更合理地制定產品費率，提高市場競爭力。此外，通過理賠經驗數據的分析，進一步提升對醫療風險的識別、評估能力，提高高端醫療保險產品設計、核保、理賠及醫療服務等重要環節的風險管控能力。

（六）積極探索與醫療服務機構合作的模式

2013年9月發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中明確指出：要發展多樣化健康保險服務，建立商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作的機制。因此，中資保險公司經營高端醫療保險，除與第三方管理公司合作的經營模式外，還應積極探索與醫療服務機構合作的模式，積極開拓和挖掘優質醫療資源。主要為以下兩個方面：其一，通過協議、參股及投資等方式與醫療服務機構逐步建立平等合作、互利共贏的合作關系，掌握優質醫療和健康服務資源，逐步搭建大陸境內甚至全球醫療服務網絡，提升醫療服務標準，從而不斷提高運營醫療保險的競爭能力。其二，與醫療服務機構建立疾病發生率和醫療費用支出數據庫，建立信息共享機制，通過醫療服務網絡管理和共享數據的分析、評估，在加強醫療成本管控的同時逐步實施健康管理式醫療保險運營模式，并向醫療服務機構提出居民健康風險管理的建議等，從而使醫療服務機構高效管理醫療資源，形成前瞻性醫療服務模式，不斷完善服務質量，達到雙方共贏。

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