分級(jí)診療改革的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)研究

黃麗華

（華中科技大學(xué)醫(yī)院辦公室，武漢 430074）

所謂分級(jí)診療，便是根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急和治療的難易程度加以區(qū)別對(duì)待，以此達(dá)到病情的針對(duì)性應(yīng)對(duì)，分級(jí)診療就是要形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)體系。為了解分級(jí)診療改革這一“泊來(lái)品”，有必要對(duì)目前現(xiàn)行的國(guó)內(nèi)外分級(jí)診療模式加以剖析，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

一、國(guó)外分級(jí)診療模式

目前西方發(fā)達(dá)國(guó)家中普遍實(shí)行的分級(jí)診療改革共有兩種模式：首先，以英國(guó)為代表基于區(qū)域化的Dawson模式。基于區(qū)域化意味著在一定區(qū)域內(nèi)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源加以調(diào)配和管理。在此區(qū)域中，基層、二級(jí)、三級(jí)三個(gè)服務(wù)層級(jí)的醫(yī)療部門將會(huì)配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施，讓該區(qū)域內(nèi)的病患根據(jù)不同病情接受不同規(guī)格的醫(yī)療服務(wù)，病情發(fā)生變化時(shí)，不同級(jí)別的醫(yī)療單位會(huì)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，讓患者能夠及時(shí)得到有效救治。該模式強(qiáng)調(diào)的是基層醫(yī)療的服務(wù)水平。其次，以美國(guó)為代表的注重自由就診的分級(jí)診療模式。患者可以自行選擇任何醫(yī)療層級(jí)的醫(yī)療單位享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的供給者也能自由執(zhí)業(yè)，該模式強(qiáng)調(diào)多個(gè)醫(yī)療層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均等發(fā)展。

首先，英國(guó)模式。英國(guó)，是分級(jí)診療改革起步最早，制度最為嚴(yán)格的西方國(guó)家之一。英國(guó)的分級(jí)診療是歷經(jīng)多年的變革，已然變成其福利體系中的重要組成部分之一。英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)一共分成三級(jí)：初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)分布廣泛，主要是通過(guò)廣大的全科醫(yī)生面向輕度疾病的患者進(jìn)行基本的診治工作。而在二級(jí)服務(wù)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的供給者變成了醫(yī)院，醫(yī)院重點(diǎn)診治急診或者危重病人，某些需要專科醫(yī)生收治的疾病也會(huì)放到二級(jí)。到了三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，便是針對(duì)重癥患者采取更加專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生被視作公民健康的“守門人”，他們將通過(guò)基層首診引導(dǎo)病患們有效地進(jìn)行就醫(yī)和分級(jí)診療。英國(guó)的全科醫(yī)生管理制度相當(dāng)完備，一名合格的全科醫(yī)生，需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培養(yǎng)，同時(shí)還面臨著較高的準(zhǔn)入門檻。相應(yīng)的，英國(guó)政府也借助優(yōu)厚的待遇，保障了全科醫(yī)生群體的權(quán)益，以此保障基層醫(yī)療部門的人才不會(huì)流失，進(jìn)而保障醫(yī)療服務(wù)水平的穩(wěn)定。

除此以外，英國(guó)的多項(xiàng)政策也在為其分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)保駕護(hù)航。首先，英國(guó)通過(guò)相關(guān)法律來(lái)保障基層首診的實(shí)現(xiàn)，依據(jù)法律條文，英國(guó)公民或者簽證在6個(gè)月之上的外籍人員必須要有對(duì)應(yīng)家庭醫(yī)生加以服務(wù)。公民在病情相對(duì)較輕時(shí)，必須優(yōu)先去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生的診治，全科醫(yī)生將根據(jù)病情的輕重緩急決定患者后續(xù)應(yīng)該接受的醫(yī)療服務(wù)。在英國(guó)，各類疾病都進(jìn)行了較為規(guī)范的轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)和機(jī)制建設(shè)，可以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的雙向轉(zhuǎn)診，以保證患者接受及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，2004年英國(guó)在全科診療服務(wù)中引入了質(zhì)量產(chǎn)出框架（The Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF的評(píng)估結(jié)果同全科醫(yī)生的薪酬掛鉤，以避免轉(zhuǎn)診過(guò)程醫(yī)生的不當(dāng)操作。在醫(yī)療保險(xiǎn)上，通過(guò)政策設(shè)計(jì)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行基層轉(zhuǎn)診的引導(dǎo)的制定，通過(guò)框定醫(yī)保的使用范疇，讓需要享受醫(yī)保的公民不得不優(yōu)先考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生。如果患者不愿遵循制度約束，那么就只能選擇醫(yī)保無(wú)法覆蓋的私立醫(yī)院。通過(guò)醫(yī)保的政策引導(dǎo)，客觀上推動(dòng)了英國(guó)分級(jí)診療的有效落實(shí)。

其次，美國(guó)模式。美國(guó)，作為唯一沒(méi)有全民醫(yī)保的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，在醫(yī)療服務(wù)上主要依靠民間私營(yíng)醫(yī)療與保險(xiǎn)為主，在此背景下，特殊群體能夠享受到政府的醫(yī)保扶持。在美國(guó)，公民需要依據(jù)自身需求來(lái)選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保，并在保險(xiǎn)合作的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)。具體而言，美國(guó)實(shí)施的分級(jí)診療得益于體系的健全和機(jī)制的完備。

美國(guó)同樣將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分成三級(jí)，分別是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院以及三級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)分級(jí)診療制度有機(jī)聯(lián)系。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面向的是所在轄區(qū)的公民，主要職責(zé)是實(shí)施公民的健康管理，還兼有進(jìn)行基層首診和向下轉(zhuǎn)診的后續(xù)康復(fù)醫(yī)療。更高級(jí)別的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院則負(fù)責(zé)專科病人和從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來(lái)的危重病人。美國(guó)采取的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)，在層次上較為清晰，分工相對(duì)明確，對(duì)于病情的輕重疾患都能夠有效救治。

二、國(guó)內(nèi)分級(jí)診療模式

首先，以臺(tái)灣地區(qū)為例，當(dāng)?shù)卣畛跬ㄟ^(guò)提高大醫(yī)院的門診負(fù)擔(dān)來(lái)推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療改革，但效果不佳。所以，當(dāng)?shù)卣茝V大醫(yī)院同基層醫(yī)療點(diǎn)的垂直同盟，并結(jié)合對(duì)基層醫(yī)療點(diǎn)的評(píng)價(jià)制度，來(lái)增強(qiáng)公民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信心，以此實(shí)現(xiàn)基層首診，進(jìn)而建立分級(jí)醫(yī)療體系。臺(tái)灣家庭醫(yī)師制度起步早于大陸（2008），家庭醫(yī)生為公民提供健康管理和康復(fù)保健的基本醫(yī)療服務(wù)。臺(tái)灣地區(qū)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成基層醫(yī)療單位、地區(qū)醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院及醫(yī)療中心，不同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)不同的患者群體，臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)制度也對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)了差異化的報(bào)銷比例，患者依據(jù)病情和負(fù)擔(dān)水平選擇性就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生也會(huì)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的總額來(lái)決定轉(zhuǎn)診。

我國(guó)大陸地區(qū)，目前采取的分級(jí)醫(yī)療改革，往往選擇通過(guò)構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體來(lái)推進(jìn)。例如，廣東省深圳市選擇“院辦院管”模式，全市的醫(yī)院同基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)作：基層社區(qū)醫(yī)院在人員調(diào)配和管理、藥品和器械供應(yīng)、制定工資福利標(biāo)準(zhǔn)等方面接受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，以此保障基層社區(qū)醫(yī)院也能提供同醫(yī)院同等水平的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)患者從大醫(yī)院的分流。再如，湖北武漢市，基層社區(qū)醫(yī)院把行政權(quán)、人事權(quán)以及經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由大醫(yī)院統(tǒng)一管理，但在隸屬關(guān)系、財(cái)政撥款、功能定位、人員身份保持原有狀態(tài)。同時(shí)，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，便于患者上下轉(zhuǎn)診時(shí)的信息共享。江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)通過(guò)統(tǒng)一管理、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以及總額預(yù)算管理的方式，探索實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和患者的合理分流。這些做法通過(guò)整合聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療資源，以此從更高的層面來(lái)統(tǒng)籌規(guī)劃，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工明確，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療資源的整體利用效率。

三、經(jīng)驗(yàn)啟示

不可否認(rèn)，分級(jí)診療對(duì)于我國(guó)很多地區(qū)而言，依舊是新興事物，要想在段時(shí)間能獲得長(zhǎng)足的發(fā)展，“站在巨人的肩膀上前進(jìn)”是必由之路，而國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)也為我國(guó)分級(jí)診療在各層、各級(jí)的實(shí)施提供了極大的借鑒意義。

就國(guó)外經(jīng)驗(yàn)而言，雖然分級(jí)診療被分為以區(qū)域化為基礎(chǔ)的Dawson模式以及自由就診的醫(yī)療服務(wù)模式兩大類，但是這兩種模式在具體實(shí)施的過(guò)程中，卻有以下兩個(gè)相似點(diǎn)。其一，發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)的分級(jí)診療體系都具有嚴(yán)密的體系框架，且具有層次分明的責(zé)任分工。由此支撐起來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系才能“固若金湯”、惠及于民，在不浪費(fèi)醫(yī)療資源的前提下使每一個(gè)公民充分就醫(yī)。其二，發(fā)達(dá)國(guó)家尤其重視分級(jí)診療的第一個(gè)階段，即首診與初診醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平。發(fā)達(dá)國(guó)家除了通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)保證首診外，甚至把法律的強(qiáng)制性運(yùn)用于首診的保障。而要獲得民眾的信任，讓其愿意主動(dòng)參與到分級(jí)診療的服務(wù)體系中，就需要初診醫(yī)生高水平的醫(yī)療服務(wù)。為此，許多發(fā)達(dá)國(guó)家還制定了專門的績(jī)效評(píng)審制度，將就診的各個(gè)階段以及病人的感受都納入到考評(píng)體系中，為分級(jí)診療的順利推廣打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而這兩方面也是我國(guó)在實(shí)施分級(jí)診療衛(wèi)生服務(wù)體系時(shí)，需要注重和加強(qiáng)的。

就國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)而言，我國(guó)已開(kāi)始逐步推廣分級(jí)診療的地區(qū)、省市，都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是通過(guò)“大醫(yī)院”對(duì)“小醫(yī)院”的幫扶，帶動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施與推廣。這一點(diǎn)就我國(guó)國(guó)情而言，是極具借鑒意義的。我國(guó)地域廣，城鎮(zhèn)多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)不勝數(shù)，而其醫(yī)療水平更是良莠不齊。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于基礎(chǔ)條件有限、發(fā)展空間小、地方部門不重視等原因，高水平的醫(yī)務(wù)工作者不愿意前往就職。由此，民眾便更愿意選擇醫(yī)療水平高的“大醫(yī)院”，這就使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院陷入了醫(yī)療水平不斷下降的惡性循環(huán)中。在“大醫(yī)院”對(duì)“小醫(yī)院”幫扶的過(guò)程中，會(huì)向下級(jí)醫(yī)院輸送先進(jìn)的設(shè)備、高水平的醫(yī)務(wù)工作者，以幫助“小醫(yī)院”的成長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)民眾就診的回流，最終有效促成分級(jí)診療首診體系的構(gòu)建。