右美托咪啶對老年重癥肺炎有創機械通氣患者鎮靜效果研究

吳萌 王平

摘? ?要：目的? 探討右美托咪啶用于老年重癥肺炎有創機械通氣患者鎮靜中的效果及安全性。方法? 選取2016年1月～2017年6月需呼吸機輔助呼吸的ICU老年重癥肺炎患者40例，通過隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組20例。在常規治療的基礎上，觀察組以右美托咪定治療，對照組以咪達唑侖鎮靜治療，觀察兩組患者達到理想鎮靜狀態所需時間、譫妄發生率、心血管不良事件發生率、ICU駐留時間等指標。結果? 觀察組達到理想鎮靜狀態所需時間、血壓及心率下降率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者譫妄發生率為5.00%及ICU駐留時間為（187.89±15.86）h，均低于對照組15.00%、（235.56±16.42）h，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 與對照組比較，在老年重癥肺炎有創機械通氣患者中使用右美托咪啶可以有效降低患者譫妄發生率，縮短患者的ICU駐留時間，進一步改善預后。

關鍵詞：老年重癥肺炎;機械通氣;右美托咪啶;鎮靜;譫妄

中圖分類號： R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.036

文章編號：1006-1959（2018）16-0118-03

Effect of Dexmedetomidine on Sedation in Elderly Patients with Severe Pneumonia Undergoing Invasive Mechanical Ventilation

WU Meng，WANG Ping

（Department of Critical Care Medicine，Chengdu Fifth People's Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China）

Abstract：Objective? To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine in sedation of elderly patients with severe pneumonia undergoing invasive mechanical ventilation.Methods? 40 patients with severe pneumonia in the ICU who needed ventilator-assisted breathing from January 2016 to June 2017 were enrolled.The patients were divided into observation group and control group by random number table，20 cases in each group.On the basis of conventional treatment，the observation group was treated with dexmedetomidine，and the control group was treated with midazolam sedation.The time required for the two groups to achieve ideal sedation，the incidence of sputum， the incidence of cardiovascular adverse events，indicators such as ICU dwell time.Results? There was no significant difference in the time，blood pressure and heart rate between the observation group and the control group（P>0.05）. The incidence of sputum was 5.00% and the ICU stay time was（187.89±15.86）h was lower than the control group 15.00%，（235.56±16.42）h，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Compared with the control group， the use of dexmedetomidine in elderly patients with severe pneumonia invasive mechanical ventilation can effectively reduce the incidence of delirium，shorten the ICU residence time，and further improve the prognosis.

Key words：Severe pneumonia in the elderly;Mechanical ventilation;Dexmedetomidine;Sedation;Delirium

隨著人口老齡化及細菌耐藥性的增加，重癥肺炎已成為威脅老年人生命健康的主要疾病之一。由于老年患者常多病共存，肺通氣功能差，采用機械通氣來糾正低氧血癥是老年重癥肺炎患者常用且行之有效的治療方法[1]。但也有研究表明，由于患者焦慮、恐懼、炎癥反應等多種因素影響，機械通氣患者的譫妄發病率可高至70%～80%。譫妄可顯著延長患者的低功能狀態，進而增加患者的住院時間，影響預后。傳統鎮靜藥物大都存在誘發譫妄的風險，而這種風險在老年患者中甚為明顯。目前臨床上尚未發現理想的鎮靜鎮痛藥物。近年來，右美托咪啶已廣泛應用于ICU患者的鎮靜治療，但在老年重癥肺炎患者中的應用臨床報道較少。本文通過觀察右美托咪啶及咪達唑侖對老年重癥肺炎患者鎮靜治療的效果及安全性來探討右美托咪啶對此類患者的臨床效果，報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選取2016年1月～2017年6月在本院重癥監護室治療的老年患者40例。本次研究經本院倫理委員會批準。納入標準：①符合2007年美國感染疾病學會/美國胸科協會（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎診斷標準[2];②需要行有創機械通氣（預計超過24 h）;③所有患者年齡均≥65歲;④患者（或其家屬）簽署試驗知情同意書。排除標準：①嚴重免疫抑制狀態（如艾滋病、血液病、骨髓移植后）的患者;②惡性腫瘤、各個系統惡性進展性疾病。通過隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組20例。

1.2 方法? 所有入組患者成功行機械通氣后，均采用集束化治療策略，包括病原學資料的獲得、病情嚴重程度評價、合適的抗菌藥物治療、早期目標導向的液體復蘇治療、小劑量糖皮質激素應用、強化胰島素治療、機械通氣治療和腸內外營養等積極治療。觀察組在上述治療基礎上予以咪達唑侖持續鎮靜治療，持續泵入咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，10mg/2 ml）2～100 μg/（kg·h），直至達到目標鎮靜水平（Ramsay評分達到3～4分）;對照組給予右美托咪啶治療，按照0.2～0.7 μg/（kg·h）的速度持續泵入右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，200 μg/2ml），直至目標鎮靜水平（Ramsay評分達到3～4分）。藥物均持續使用至拔管。維持鎮靜期間，當患者出現收縮壓>180 mmHg或<80 mmHg，舒張壓>100mmHg或<50 mmHg，心率<40次/min或>120次/min，給予記錄并對癥處理。每8 h行喚醒試驗，按照Ramsay評分調整給藥劑量。

1.3 觀察指標? 對比兩組患者達到理想鎮靜狀態所需時間、譫妄發生率、ICU駐留時間等指標。

1.4 統計學處理? 數據匯總后利用SPSS18.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用成組t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1基線資料? 入組時兩組患者年齡、性別、BMI、平均動脈壓、PaCO2、APECHEⅡ評分，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

注：P>0.05

2.2 鎮靜效果? 觀察組患者達到理想鎮靜效果的平均時間為（31.5±5.4）min，對照組所需時間為（30.4±6.2）min，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 副作用及譫妄發生率比較? 觀察組血壓下降發生率為25.00%，心率減慢發生率為35.00%，與對照組相比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組譫妄發生率5.00%，而對照組為15.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 ICU駐留時間比較? 與對照組相比較，觀察組ICU駐留時間（187.89±15.86）h，低于對照組（235.56±16.42）h，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

在ICU治療期間，重癥肺炎尤其是需要機械通氣患者常因疾病本身影響、氣管導管刺激、多種醫療護理操作及環境因素等引起強烈的應激反應，如譫妄，對臨床治療及預后極為不利[3]。許多研究認為多數老年患者的中樞神經系統存在退行性改變，各類創傷可使其神經系統退行性改變進一步加重，因此譫妄現象在老年患者中表現更為明顯。對此，選擇合適的鎮靜藥物對此類患者尤為重要。咪達唑侖作用個體差異較大，在老年患者和肝腎功能受損者中藥物的清除減慢，長期使用有藥物蓄積或誘導耐藥產生可能，引起反常的精神作用，增加了譫妄風險[4]。右美托咪啶作為短效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，近年來被廣泛用于ICU及術后患者鎮靜治療。但在老年重癥肺炎伴機械通氣患者中的使用尚未見報道。

本研究發現，在老年重癥肺炎機械通氣患者中，右美托咪啶與咪達唑侖達到理想鎮靜的時間相當，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩者均具備較好的鎮靜效果;與對照組相比較，觀察組譫妄發生率顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），提示右美托咪定能有效降低患者發生譫妄的風險。有文獻報道，右美托咪啶使用過程中可能誘發心血管不良事件[5]。而本研究發現，與對照組相比，觀察組心率減慢、血壓下降的發生率有所升高，但差異無統計學意義（P>0.05）。分析原因如下：右美托咪啶主要作用于藍斑核，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，能夠降低交感活性，達到鎮靜、抗焦慮作用;外周血管的血管壁上同樣存在α2受體，右美托咪定使用時可介導血管平滑肌收縮，引起一過性的血壓升高及心率下降[6]，但此類效應可以被中樞交感活性抑制所抵消;此外，右美托咪定能夠增強回心血量，降低右心后負荷、增加左心前負荷，使心臟舒張順應性得到改善，進而改善血流動力學[7]。

相關研究報道，右美托咪啶還能夠作用于脊髓的受體從而產生鎮痛作用;減弱應激反應同時不產生明顯的呼吸抑制;能夠減輕炎性反應、氧化應激反應及減少細胞凋亡等，對感染、創傷及缺血再灌注誘導的氣管損傷具有保護作用[8]。本研究發現右美托咪啶鎮靜后患者ICU駐留時間均低于咪達唑侖組，差異有統計學意義。提示與咪達唑侖相比較，右美托咪定能夠通過綜合作用有效改善患者預后，縮短ICU駐留時間，降低院內感染幾率、進而減輕患者經濟負擔等。

綜上所述，在老年重癥肺炎有創機械通氣患者中，右美托咪啶具有良好的鎮靜作用，可顯著減少患者譫妄發生率，縮短患者在ICU治療時間并改善預后，可以進一步降低患者住院費用，并且具有較好的安全性。故右美托咪啶在未來有望成為ICU患者比較理想的鎮靜藥物。

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[8]Azeem T，Yosif NE，Alansary AM，et al.Dexmedetomidine vs morphine and midazolam in the prevention and treatment of delirium after adult cardiac surgery;a randomized，double-blinded clinical trial[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2018，12（2）：190-197.

收稿日期：2018-6-13;修回日期：2018-6-25

編輯/李樺