老年糖尿病腎病透析患者動靜脈內瘺術前心功能評估重要性的臨床研究

項瑩　王秋杰　魯新

[摘要] 目的 為老年糖尿病腎病透析患者行動靜脈內瘺術前，心臟功能評估提供理論支持。 方法 選取老年糖尿病腎病透析患者50例為研究對象，所有患者均行動靜脈內瘺術，術前依據患者的射血分數（EF）結果將其分為4組：30%60%3例。記錄患者的充血性心力衰竭發生率。所有患者均在內瘺術前、術后3個月、6個月、12個月測量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心臟彩超測量患者的心功能（左室射血分數LVEF、左心房內徑LAd、左心室收縮末內徑LVESd、左心室舒張末內徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內徑RVd）。 結果 30%0.05）；30%

[關鍵詞] 老年；糖尿病腎病；透析；動靜脈內瘺；心功能

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）08（a）-0180-02

該次研究以50例行動靜脈內瘺術的老年糖尿病腎病透析患者為研究對象，探討術前進行心功能評估的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在吉林市人民醫院腎內科住院的糖尿病腎病患者 50 例作為研究對象。其中，男 20 例，女 30 例；年齡67～81歲，平均年齡（73.5±2.3）歲。入選標準：①年齡>65 歲；肌酐>707 μmol/L或肌酐清除率CCR<10 mL/min，診斷為尿毒癥[1]，無明顯充血性心力衰竭癥狀；合并糖尿病者。②行規律血液透析治療，每周3次。③血管通路為動靜脈內瘺，透析時間>12個月。④美國紐約心臟病學會（NYHA）[2]心功能分級1級。排除標準：患者既往冠心病心肌梗死病史；既往行溶栓，支架術等心臟大型手術者；內瘺血流量>1 000 mL/min，造成患者充血性心力衰竭癥狀的患者。

1.2 試驗方法

50例患者依據射血分數（EF）結果將其分為4組：30%60%3例。因EF>60%病例數較少，故而未將其納入研究。所有患者均行前臂近端動靜脈內瘺術，應用端-側吻合，瘺口大小在4～6 min左右，行內瘺前抽血化驗：肌鈣蛋白（cTn IL），心肌酶，BNP。根據內瘺成熟標準：瘺管滿足“6 原則”特性時（流量 400～600 mL/min，直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6cm），血管邊界清晰可見，瘺管就可以使用，內瘺成熟，行血液透析治療。記錄所有患者的充血性心力衰竭發生率。所有患者均在內瘺術前、術后3個月、6個月、12個月測量血腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白（cTn IL），并采用辛普森法行心臟彩超測量患者的心功能（左室射血分數LVEF、左心房內徑LAd、左心室收縮末內徑LVESd、左心室舒張末內徑LVEDd、左心室每搏輸出量SV、右心室內徑RVd）。

心臟彩超檢查：于透析后次日行心臟彩超檢查，避免水負荷對心功能的影響。

超聲心動圖檢查：儀器為GE Vivid E9 彩超多普勒超聲診斷儀；參數：探頭頻率 1.7～3.4 MHz；檢查部位：胸骨旁左室長軸及短軸二尖瓣和乳頭肌水平、心尖四腔、心尖二腔心及左室長軸，以數字化的方式進行記錄；采集二維切面、M 型超聲、頻譜多譜勒以及組織多譜勒圖像，并同步記錄心電圖。以GE EchoPAC 軟件，依據美國超聲心動圖協會指南[3]進行圖像分析。二維超聲和M型超聲測量主動脈及左房直徑、室間隔和左室后壁厚度、左室舒張末直徑、左室短軸縮短分數及左室射血分數（LVEF）；心尖四腔心切面測量左心房及右心房面積；脈沖多譜勒測量二尖瓣瓣口水平血流頻譜，記錄 E、A 峰速度比值（E/A）。依據三尖瓣峰值速度計算肺動脈收縮壓（=4×三尖瓣反流峰值速度2+右房壓）。

1.3 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，[n（%）]描述計數資料，行χ2檢驗。（x±s）描述計量資料，行t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 充血性心力衰竭發生率

17例30%

30%0.05）；30%

2.2 不同時間段心臟彩超結果指標變化

內瘺術前、術后3個月、6個月、12個月BNP水平分別為（49.6±4.2）pg/mL、（71.5±3.4）pg/mL、（86.8±3.5）pg/mL、（102.4±2.5）pg/mL；cTn IL水平分別為（0.7±0.2）μg/L、（0.8±0.2）μg/L、（0.9±0.1）μg/L、（1.2±0.1）μg/L；LVEF水平分別為（49.6±5.4）%、（46.8±4.6）%、（43.6±3.8）%、（39.9±5.9）%；LAd分別為（21.9±1.4）mm、（23.8±1.2）mm、（25.9±1.1）mm、（26.8±0.9）mm；LVESd分別為（16.8±1.2）mm、（16.8±1.3）mm、（17.1±2.4）mm、（18.4±2.1）mm；LVEDd分別為（33.1±1.9）mm、（33.7±1.7）mm、（34.1±1.3）mm、（34.8±1.2）mm；SV分別為（65.5±1.7）mL、（66.2±1.4）mL、（66.9±1.6）mL、（67.8±1.4）ml；RVd分別為（17.6±0.7）mm、（18.4±0.6）mm、（18.9±0.8）mm、（19.5±0.6）mm。隨著時間的延長，患者的BNP、cTn IL水平呈升高趨勢；通過相關性分析可知：LAd、LVESd、LVEDd、SV、RVd呈不同程度的擴大，與時間呈相關性；LVEF與時間呈負相關性。

3 討論

根據過高的血流量可導致心輸出量增加，甚至發生高輸出量性心力衰竭，過低則可導致血流速度減慢，血栓形成，堵塞瘺口，血管通路喪失功能。因此，合適的動靜脈內瘺血流量（AVFB），既要滿足血液透析的需要血流量，又不能增加心臟負擔。充分透析、血管通路血流量等因素均可影響患者的心功能狀況，因此該實驗心臟彩超于透析后次日進行，盡量排除水負荷對心臟功能的影響。建立動靜脈內瘺可在患者體內形成動靜脈短路，會影響血流動力學，增加回心血量，故而可增加心臟前負荷，導致心肌纖維代償性拉長，造成心腔擴大，最終影響心功能[4]。有學者[5]認為：心力衰竭取決于潛在的器質性心臟病變的有無和動靜脈內瘺血流量的大小兩個因素。心排出量、心臟指數與觀察前比較均有一定程度的增加，這提示患者建立動脈內瘺能夠明顯增加患者回心血量，患者心臟舒張末期容積及內徑均增加，進而明顯影響患者每搏輸出量，則對患者心功能的影響也更大。有研究[6]闡述心功能LVEF低于 30%不適宜行動靜脈內瘺，然而該標準不適宜我國患者，尤其糖尿病腎病患者，糖尿病腎病心功能較差，EF40%行動靜脈內瘺仍會導致充血性心力衰竭，增加心血管意外。該實驗認為 EF>50%的老年糖尿病腎病患者適宜行動靜脈內瘺，對心功能影響較小，EF<50%的老年糖尿病腎病患者不適宜行動靜脈內瘺術，加重心血管事件發生率，該實驗樣本量較小，在以后臨床工作中增加對該實驗的側重。

[參考文獻]

[1] 陳香美， 倪兆慧， 劉玉寧，等. 慢性腎衰竭中西醫結合診療指南[J]. 中國中西醫結合雜志， 2015， 38（9）：1029-1033.

[2] 孥彥娜. 血清NT-proBNP水平與NYHA心功能分級的相關性分析[J]. 中國實用醫藥， 2016， 11（4）：27-28.

[3] 吳培華，于超，朱天剛.成人超聲心動圖基本測量參數正常參考值的初步研究[J].中華全科醫師雜志， 2016，15（4）：274-280.

[4] 李海燕. 糖尿病腎病患者行動靜脈內瘺的術后護理探討[J]. 糖尿病新世界， 2015，35（15）：11-12.

[5] 鄒存靜， 楊巍. 對糖尿病腎病行動靜脈內瘺治療行術后護理效果分析[J]. 糖尿病新世界， 2015，35（8）：197-197.

[6] 劉小平. 動靜脈內瘺對糖尿病腎病及腎炎腎病患者左心室功能的影響[J]. 河北聯合大學學報：醫學版，2015，17（5）：113-115.

（收稿日期：2018-05-14）