警惕低血糖的危害

申見

摘要低血糖是糖尿病治療中最常見的并發癥，給糖尿病患者帶來了極大的危害，甚至威脅患者的生命。本文通過對近年來相關文獻的分析和總結、研究，從低血糖的病因、危害及預防進行了綜述，目的在于引起臨床對低血糖危害的重視，防止低血糖的發生。

關鍵詞低血糖；危害；個體化；預防

低血糖是糖尿病潛在的嚴重并發癥，持續的嚴重低血糖可導致意識喪失，造成永久性神經損傷，也會導致心律不齊、心肌缺血和心肌梗死，甚至導致患者死亡，因為患者對低血糖發作的恐懼感，可能導致其停止降糖治療，從而阻礙血糖控制達標。故糖尿病患者的低血糖現象應引起臨床醫生的高度重視。低血糖的診斷標準

不同人群低血糖的診斷標準不同，由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）較非糖尿病患者低血糖的風險更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的診斷標準是不一樣的，《中國2型糖尿病防治指南》推薦：非糖尿病患者低血糖的診斷標準為血糖<2.8 mmol/L，對于藥物治療的糖尿病患者，只要血糖≤3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇。2017年美國糖尿病學會（ADA）指南建議，臨床癥狀明顯的低血糖被定義為血糖<3.0 mmol/L，低血糖警戒值定義為<3.9 mmol/L。低血糖的臨床表現和分類

臨床表現：可表現為交感神經興奮，如心悸、焦慮、出汗、面色蒼白、四肢顫抖、饑餓感、惡心、嘔吐、煩躁等。還有中樞神經癥狀，如頭昏、眼花、意識模糊、認知障礙、語言困難、注意力不集中、困倦，重者甚至抽搐和昏迷。

臨床分類：①嚴重低血糖：需要他人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經系統癥狀明顯改善或消失。②癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖癥狀。③無癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應及時處理。低血糖的病因

空腹低血糖病因：①內源性胰島素分泌過多：常見的有胰島素瘤，自身免疫性低血糖等。②藥物性：如注射胰島素、磺脲類降糖藥、水楊酸、飲酒等。③重癥疾病：如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、營養不良等。④胰島素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生長激素、皮質醇等缺乏。⑤胰外腫瘤。

餐后（反應性）低血糖病因：①糖類代謝酶的先天性缺乏：如遺傳性果糖不耐受癥等。②特發性反應性低血糖癥。③滋養性低血糖癥（包括傾倒綜合征）。④功能性低血糖。⑤2型糖尿病早期出現的進餐后期低血糖癥。

低血糖的危害

血糖自我調節機制受損：血糖降低可通過激發機體產生一系列神經一體液反應，維持血糖的穩態。隨著病程延長或胰島功能障礙的惡化，糖尿病患者的血糖自我調節機制會出現不同程度的受損。低血糖的反復發作還可導致不同程度的低血糖癥相關性自主神經功能衰竭，阻礙機體對低血糖癥的自我調節能力。

損害人體重要器官：低血糖對大腦、心臟等人體重要器官也會產生一定的影響，造成不同程度的損害。中樞神經系統依賴的葡萄糖氧化作用為主要能量來源，當葡萄糖缺乏時會導致大腦功能失調，長時間低血糖可導致神經細胞不可逆的損傷和死亡。低血糖會刺激交感神經分泌大量兒茶酚胺，腎上腺素作用于心血管系統等受體，促進周圍血管收縮，致心動過速、心律失常，心肌耗氧量增加等一系列反應，進而導致心腦血管事件的發生。此外，低血糖間接影響炎性反應，血管內皮功能，凝血和纖維蛋白原溶解功能，心肌電生理的改變以及自主神經的病變，這些反應對心血管疾病發生率和死亡率存在潛在不利影響。

藥物間的相互作用：①與降壓藥同用致低血糖：有研究表明，在使用胰島素或口服降糖藥同時應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物如依那普利發生低血糖危險性可增加2～4倍，其機制可能是ACEI改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性所致。另外，ACEI類藥物有升高血鉀的作用，可改善B細胞胰島素的分泌。②與抗感染藥同用致低血糖：與喹諾酮類藥同用可致低血糖，喹諾酮類抗菌藥能刺激胰島細胞膜上ATP依賴性K通道，促進胰島素釋放，由此引起低血糖。

降低生活質量：低血糖會導致糖尿病患者的生活質量降低。有研究結果顯示，低血糖發作后，患者的生活質量評分顯著降低，但經過系統護理干預，患者在軀體健康、情緒角色功能、心理健康等維度的評分相比較干預前均明顯改善。

不利于糖尿病的管理：低血糖發作后患者產生了對低血糖的恐懼感，也產生了對降糖藥治療的擔心，導致患者對藥物治療的依從性降低，從而使長期維持血糖控制達標變得更加困難。

增加醫療花費：一項關于北京、天津兩地509例2型糖尿病患者的調查顯示，輕度低血糖事件不影響患者的醫療費用，但重度低血糖事件在不需要和需要緊急醫療救治的兩個亞組中分別增加平均總體費用1513元/次，5561元/次。

控制低血糖風險

重視危害，減少風險：嚴重的低血糖可造成患者不可逆的機體損害，影響生活質量甚至危及生命。因此，應充分重視低血糖，特別是存在低血糖高危因素的糖尿病患者，應提前做好預防并制訂個體化血糖控制目標，避免低血糖的發生。2017年ADA糖尿病診療指南明確了不同人群的降糖目標：非妊娠成年糖尿病患者血糖控制目標為餐前血糖4.4～7.2 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HhA）<7%。②對有嚴重低血糖史，預期壽命較短，有顯著的微血管或大血管并發癥，或有嚴重并發癥，糖尿病病程較長，以及實施了糖尿病自我管理教育，適當的血糖檢測，應用了包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥治療，血糖仍難達標的糖尿病患者，應該給予相對寬松的降糖目標，如HbA<8%是合理的。

加強健康教育：通過對糖尿病患者進行健康教育可提高患者對于糖尿病和低血糖的認知水平，改善藥物治療的依從性，定時定量服用，生活規律，戒煙酒，外出時必備餅干、糖果以備不時之需，飲食應少食多餐，以低糖、高蛋白、高脂食物為宜，促進飲食和運動方案的合理調整，讓患者提前了解低血糖相關感受及癥狀、相關危險因素后果的嚴重性、自救方法等對于預防，及時發現及糾正低血糖具有重要意義。

加強患者自我血糖管理：定期的血糖自我管理有利于低血糖的早發現、早診斷、早治療，從而避免低血糖給患者帶來嚴重的后果。另外，自我血糖檢測還可作為調整用藥的重要依據，以提高醫者和患者對血糖控制計劃管理的有效性和安全性。

合理調整治療方案：2017年ADA指南指出對于出現≥1次無癥狀低血糖或嚴重低血糖發作的糖尿病患者，應重新評估和適當調整其治療方案。

低血糖是接受藥物治療的糖尿病患者一種常見的不良事件，其可損害大腦、心臟等重要器官，增加患者心血管事件發生率及全因死亡率，對患者預后不容小覷。要加強糖尿病患者的健康教育，提高臨床醫生對低血糖的認知，熟悉各種降糖藥的特點及與其他藥物的相互作用；同時掌握飲食、運動、藥物治療三者的相互影響；注意夜間血糖的監測，減少低血糖的發生；注意個體化合理用藥；注意血糖達標控制的“度”。一次嚴重的低血糖可能抵消數年血糖達標帶來的好處。因此，在管理糖尿病患者時，不僅應關注血糖控制達標，還應盡可能減少低血糖風險。