優質護理在急性硬膜下血腫術后早期高壓氧治療中的應用

師 冉，馬麗珠

（玉溪市人民醫院高壓氧室，云南玉溪 653100）

急性硬腦膜下血腫，大多為遭受外力所致重型顱腦損傷，傷后意識障礙呈漸進式發展，病情進展較快，具有較高的致死率和致殘率。臨床中以及時清除血腫，減輕腦水腫和顱內壓為原則。高壓氧治療能通過迅速提高組織血氧分壓，增加毛細血管的血氧彌散距離，改善腦循環，增加腦干網狀激活系統的供血量，有效減輕腦水腫，降低顱內壓，促進腦血管腦細胞的重建和修復〔1〕。隨著社會的發展，近年來人們對醫院護理質量的要求逐漸提高，應用優質護理理念即指以患者為中心，強化基礎護理，以責任制整體護理為模式，深化護理專業內涵，整體提升護理服務水平〔2〕。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取玉溪市人民醫院神經外一科和神經外二科在2014年1月至2016年12月間收治的72例急性硬膜下血腫的患者，其中交通事故43例，墜落傷19例，打擊傷10例。按照護理方案的不同，分為觀察組和對照組，每組各36例。觀察組中男性26例，女性10例，年齡6～75歲；對照組中男性27例，女性9例，年齡8～74歲。根據病史、臨床癥狀、顱腦CT、MRI等相關輔助檢查明確診斷。所有患者均有不同程度的神經系統障礙癥狀，GCS評分4～10分，均在發病后24 h內行硬腦膜下血腫清除術，其中37例伴有腦挫裂傷，顱內壓較高，行硬膜下血腫清除術同時予去骨瓣減壓術。術后2～3 d，行顱腦CT檢查，血腫基本清除，無活動性出血，腦壓降低，腦中線無明顯移位，生命體征平穩，排外高壓氧治療禁忌癥安排入艙治療。

1.2 方法 術后患者采用止血，降低顱內壓，抗感染、腦細胞賦能劑，并通過對電解質平衡、酸堿平衡，進行支持治療。在常規治療的基礎上，加用高壓氧治療。具體的治療如下：結合臨床路徑，采用山東煙臺宏遠氧業GY3200型20人雙艙四開門式空氣加壓艙，治療壓力2.0 ATA，勻速加壓25 min，穩壓60 min，減壓20 min，梯度間斷吸氧，意識障礙患者予頭罩一級供氧。吸純氧時間共計80 min，中間各休息10 min吸入艙內空氣，1次∕d，10 d一療程，根據病情每療程間可持續治療或適當休息3～5 d。對照組遵醫囑執行常規護理，實驗組采用優質護理進行干預。

1.3 觀察組優質護理

1.3.1 入艙治療前護理 充分評估患者，查看術后復查相關資料，確認無活動性出血，結合既往史的采集，加強預見性護理。若感冒，中度以上的發熱（38.5℃及以上），腹瀉及月經期或血壓高者（160∕100 mmHg）暫緩治療。確?；颊邿o高壓氧治療禁忌癥，并與患者及家屬充分溝通，解釋高壓氧治療原理及治療目的，說明相關注意事項，進行安全教育，消除其恐懼懷疑心理，簽署相關醫療文書，預約治療時間。

檢查氧艙各部件，將氧氣輸出壓力調至5.5～6.0 ATA（0.55～0.60 MPa），備齊艙內急救藥品及器材，檢查艙內吸引器及吸氧裝置是否正常，檢查照明和語音傳輸系統是否正常，檢查消防裝置是否安全可用，保證儀器各部件無故障，配合醫生再次確定治療方案和操艙程序。

做好宣教及心理疏通。心理護理是實施高壓氧治療的重要環節，首次進艙患者容易產生幽閉恐懼和緊張，適時恰當的心理護理干預可降低患者的恐懼和抵觸情緒，對患者治療疾病獲得康復有著積極的主觀能動性。意識障礙者或者肢體活動障礙者需家屬陪同入艙，指導患者掌握正確的調壓方法。

嚴禁易燃易爆物品、手機手表及和治療無關的物品入艙，穿著全棉衣物，有蓋器皿打開蓋子。排空大小便。

1.3.2 艙內治療中護理 高壓環境中，身體各系統均有不同的生理變化和反應。因此，治療中必須嚴密觀察患者病情變化。觀察患者意識、瞳孔、表情，不斷詢問患者感受，督促患者做吞咽、打哈欠等調壓動作，如耳痛調壓無效則終止治療，減壓出艙觀察病情。硬膜下血腫合并腦挫裂傷去骨瓣減壓術患者，還應嚴密觀察骨窗處張力和搏動情況，如張力過高，應警惕繼發性出血和腦疝發生。

對高壓氧艙各儀表顯示器嚴密監控。加壓初始時（0.0～0.3 ATA）緩慢勻速升壓，以0.01～0.05 ATA∕min進行，持續做吞咽、打哈欠以及捏鼻鼓氣動作，開放耳咽管。捏鼻鼓氣動作宜緩慢逐漸用力，以免加重鼓膜充血。必要時予1%呋麻液滴鼻，加壓時間控制在25～30 min，總加壓時間不得少于15 min。嚴格控制艙內氧濃度在23%以下，超過此指標，應立即洗艙。如氧濃度持續超標，洗艙無效，則緩慢減壓，終止治療。

留有引流管、尿管及胃管患者，加壓時可夾閉管道并妥當固定，減壓時予以開放，切勿拔脫。

患者帶有密閉的輸液裝置入艙時，采用長針頭排氣以保持瓶內外壓力平衡，注意觀察莫非管液面水平是否在標準范圍內，嚴格控制液體滴入速度。

吸氧期間幫助患者正確佩戴好吸氧面罩，調整供氧流量，吸氧時呼吸稍微用力緩慢，避免過度換氣，年老體弱或者肺功能不好者予一級供氧，并帶好面罩，避免氧氣泄露致治療劑量不夠影響療效，必要時予頭罩吸氧。如出現口唇手指發麻，可脫下面罩吸入艙內空氣，稍事休息。

減壓時艙內被壓縮的空氣釋放導致溫度降低，注意給患者保暖，肢體皮膚避免接觸艙體金屬部件，詢問患者感受以及時調整艙內溫度，保持患者舒適放松，避免屏氣和劇烈咳嗽，緩慢減壓，避免過快發生艙內起霧引起患者恐慌以及減壓病。

入艙后若患者發生癲癇，無論是在加壓階段還是減壓階段都應立即穩壓，艙內醫護人員給予地西泮10 mg緩慢靜注或者肌注，保持呼吸道通暢，防止跌傷，舌咬傷，待平穩后調至過渡艙予緩慢減壓出艙觀察。

1.3.3 治療結束出艙后護理 治療結束后復查生命體征，詢問患者反應及感受，如實記錄，如有異常，及時處理并認真解釋高壓氧相關反應。

氧艙進行通風清潔，紫外線照射及用含氯消毒液擦拭艙壁臺面等常規消毒。吸氧面罩和治療服專人專用，嚴防交叉感染。療程結束后進行終末消毒。

指導患者進食高蛋白、高維生素、營養豐富、易消化食物，保證機體所需的營養成分。治療期間避免辛辣刺激產氣食物。部分患者出艙后可能還有耳悶、耳脹等不適感，經打哈欠、吞咽等動作后可自行緩解。如有耳痛，應到耳科經?？茩z查，無礙者方可繼續高壓氧治療〔3-4〕。

1.4 觀察指標和評定標準 比較兩組的護理干預效果和患者滿意度。

1.4.1 評定標準 有效：治療后，患者癥狀體征明顯改善，神志清楚且神經功能改善，無不良反應，或有輕度神經功能障礙和輕度不良反應出現；無效：患者治療前后癥狀體征無明顯變化，有明顯不良反應出現。有效率=有效∕總例數×100%。

1.4.2 統計學方法 采用SPSS 18.0對72例硬膜下血腫清除術后行高壓氧治療的患者進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。對滿意度進行問卷調查。

2 結果

2.1 經高壓氧治療2個療程及護理干預效果 觀察組中有效34例，無效2例，有效率為94.4%；對照組中有效28例，無效8例，有效率為77.8%。觀察組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P=0.041＜0.05）。見表1 。

表1 護理后患者治療效果比較［n（%）］

2.2 兩組患者滿意度比較 實施優質護理的觀察組34例患者滿意，2例不滿意，滿意度為94.4%；對照組26例滿意，10例不滿意，滿意度為72.2%。觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P=0.011＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 結論

重型顱腦損傷中硬膜下血腫的發生機制，多認為是腦組織減速傷或伴有旋轉性外力產生的剪力造成的腦組織挫傷，有的可伴有顱內血腫。出現硬膜下血腫常傷及中腦網狀結構和下丘腦，導致血管自動調節功能喪失后麻痹，進一步加重腦缺血缺氧，并從直接損傷區繼發周圍組織受損〔5〕，腦外傷后的顱內壓增高，腦灌注降低以及伴隨的腦缺血缺氧是影響患者預后的關鍵環節，另外血腫清除術后，由于腦血管痙攣、阻塞以及腦血管水腫等原因，導致神經功能障礙加重。腦創傷后低灌注期的缺血缺氧會造成腦損傷，充血期又可能因為氧自由基增多，鈣超載，興奮性氨基酸增多等繼續損傷腦組織〔6〕。而早期高壓氧的介入，能迅速提高氧分壓，增加血氧含量，阻止惡性缺血缺氧的發生，可以減低顱內壓，減少兒茶酚胺的形成及釋放進而提高上行網狀系統興奮性，增加腦組織線粒體中的質子泵活性，減少酸性代謝物的產生，有效糾正酸中毒，減少自由基產生，減輕對腦組織的繼發性損害〔7〕。術后部分患者出現運動功能、言語功能、知覺的缺失等神經功能障礙，在高壓和狹窄的環境內，增加了護理難度。科學優質的護理干預和管理，可有效預防各類不良事件的發生，從而大大減少高壓氧治療的并發癥和患者的不適感，增加家屬的理解，提高患者的依從性，積極配合治療保證治療效果。貫穿于治療中的優質護理可以讓患者感到尊重和慰籍，更利于其身心同步的康復。優良的服務和精湛的技術兩者不可或缺，以患者為中心的理念不能流于形式。它不僅是評價醫院綜合水平的重要內容，也是醫院的品牌及效益之一。進行優質護理干預，對提高臨床治愈率及改善患者的神經功能障礙及后遺癥有著重要的意義和價值〔8〕。本組72例無一例因護理措施不當出現毒副不良作用。因此，高壓氧治療中以患者為中心的個性化優質護理干預是療效的關鍵所在，是不可或缺又極其重要的。