兩種方式切除腺樣體治療睡眠呼吸暫停綜合征比較

韓賽紅，滕以書，梁振江，冼志雄

（深圳市兒童醫院耳鼻喉科，廣東 深圳 518026）

腺樣體屬于淋巴組織結構，正常生理情況下2～6歲時增生顯著，之后逐漸萎縮退化，成人時基本消失。腺樣體過度增生，引起相應癥狀者稱為腺樣體肥大[1]。由于位置特殊，腺樣體肥大易導致鼻、咽、耳等多種疾病，最主要危害是導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS），從而引發呼吸系統、神經系統、內分泌系統、心血管系統等多種并發癥[2-4]。故腺樣體切除術為兒童常見手術。本文通過對比鼻內鏡下切割器腺樣體切術與等離子腺樣體切除術，分析二者在腺樣體切除術中的安全性及有效性，為臨床治療提供有效幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017年3月～2017年12月由于腺樣體肥大引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，確診需行腺樣體切除術的患者300例進行研究，其中應用鼻內鏡下切割器切除腺樣體150例納入A組，男69例，女81例，年齡1.8～8.9歲。應用鼻內鏡下等離子切除腺樣體150例納入B組，男71例，女79例，年齡1.7～9.3歲。兩組患者中術前1月內均行電子鼻咽鏡檢查，腺樣體肥大堵塞后鼻孔程度均≥70%，術前行多導睡眠檢測結果顯示中度-重度OSAHS，兩組患者年齡和腺樣體肥大程度構成比較差異無統計學意義。患者術前無上呼吸道感染癥狀，統一行全麻術前常規檢查，無手術禁忌證。

1.2 方法 手術均經口氣管插管+靜脈麻醉復合麻醉下進行。1%賽洛唑啉棉片收縮鼻腔，Storz 0縮鼻腔內窺鏡經鼻腔進入輔助。由本科主治及以上職稱的醫師完成。術后統一到復蘇室，完全清醒后送病房觀察。4 h后開始進食，術后第1～3天出院，定期門診復查。

A組Davis開口器固定開口，采用美國美敦力施美德電動切割器及腺樣體專用切割器頭，經口腔進路，把腺樣體絞碎吸走，轉速3000r/min，活動性出血點以雙極電凝充分止血。

B組開口器固定開口，采用西安高通等離子系統及腺樣體刀頭，經口腔進路，將腺樣體組織吸切，能量為6檔，活動性出血點以等離子刀頭止血。

1.3 觀察指標與療效判定標準 觀察比較隨訪兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后出血（原發和繼發）情況、手術療效等指標。手術時間從開始切除腺樣體到徹底止血。術中出血量記錄方法為計算吸引器中的出血量。術后疼痛采用FLCC計分，從有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現、腿部的運動6個方面綜合考慮來評估和判斷患兒疼痛，每個方面分為0分、1分、2分3個程度，程度輕者得分低，，最后將所有項目得分相加得總和，根據總分高低分級，總分越高，疼痛程度愈嚴重。0分：放松，舒服1～3=輕微不適，4～6=中度疼痛，7～10=嚴重疼痛、不適[5-6]。原發性出血定義為術后24 h內的出血，繼發性出血定義為術后24 h后的出血。出血程度根據Windfuhr和Seehafe2001年制定的分類方法：1度，術后出血自行停止；2度，局麻下通過凝血酶和利多卡因止血；3度出血需要全麻下止血；4度，因失血導致休克；5度，患者因出血死亡[7]。療效判定：定期隨訪。治愈：癥狀完全消失，正常；顯效：癥狀明顯改善；無效：癥狀無改善，復發甚至較術前加重。行鼻咽鏡檢查和多導睡眠監測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用s”表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量的比較 等離子組在手術時間、出血量都低于切割器組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、出血量的對比s）Table1 Comparison of the operation time and bleeding amount between two groups)

表1 兩組手術時間、出血量的對比s）Table1 Comparison of the operation time and bleeding amount between two groups)

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2.2 兩組患者術后疼痛情況的比較 等離子組只在第1天輕微疼痛，第2天后基本無不適感受，切割器組術后第1天疼痛明顯，不適感慢慢緩解（P＜0.05），6 d后術后疼痛兩組間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組術后疼痛評分情況對比對比Table2 Comparison of the post-operation pain between two groups

表2 兩組術后疼痛評分情況對比對比Table2 Comparison of the post-operation pain between two groups

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2.3 兩組患者術后出血情況比較 兩組患者,A組術后共9例（6%）術后出血，其中4例術后出血自行停止，3例用止血藥后止血，1例原發性、1例繼發性均行全麻下止血；等離子組1例原發性出血用止血藥后止血。兩組均無出血導致休克甚至死亡病例，見表3。

表3 兩組術后出血情況對比對比Table3 Comparison of the postoperative hemorrhage between two groups

2.4 兩組患者術后療效對比 術后隨訪6個月，兩組患者均治愈，癥狀明顯改善，無復發或加重病例。

3 討論

腺樣體手術是耳鼻喉科常見的手術，手術方式也在不斷更新，自上世紀末Yanagisawa等[8]報道后，鼻內鏡技術易于掌握，且廣泛應用到腺樣體切除術中，目前常見的手術方式包括動力系統切割器切除術和低溫等離子腺樣體切除術[9-10]。能更加徹底、完整地切除肥大的腺樣體，避免了術后多種并發癥。本文兩組對比中術后均無嚴重（4度及以上）出血及其他并發癥發生，兩組方法治愈率100%。所以，鼻內鏡下手術的安全性和有效性都較高。但在手術時間和術中出血及術后疼痛比較中，等離子手術明顯優于切割器組。

低溫等離子射頻消融術是近年逐漸應用于臨床工作中的一種新技術，經過臨床的反復實踐和術式的不斷改進顯示了滿意的療效，已經成為臨床上有效的微創治療手段[11-13]。比較切割器切除腺樣體而言，等離子切除腺樣體時切除和止血同時進行，及時、快速止血，所以術中出血量明顯少甚至無出血。由于切割和止血同時進行，減少更換器械（如電凝止血等）步驟的麻煩，而且由于術中視野更清晰，減少內鏡出入鼻腔清洗鏡頭的次數，手術時間也明顯縮短。

術后疼痛為腺樣體切除術后的主要癥狀之一，等離子手術組手術造成的熱損傷和局部損傷大大減低，故疼痛程度明顯低于切割器組。術后疼痛明顯患者由于不敢吞咽，導致進食、進水量減低，甚至出現發熱等癥狀。又由于疼痛進食及講話等受限，導致咽部肌肉活動受限，白膜偏厚、后鼻孔清潔度減少等容易繼發術腔感染，出現發熱、出血等癥狀。所以等離子組患者術后疼痛時間短、疼痛程度輕，出血率低，有明顯優勢。

本文資料證實，相比較切割器切除腺樣體而言，等離子腺樣體切除術具有手術創傷小、術中出血少、手術時間短、術后疼痛少、恢復快、術后出血率低等優點，具有真正的微創優點，有較高的臨床使用價值，可作為腺樣體切除術的主要選擇方法之一。