骶神經刺激對慢性功能性便秘自主神經功能影響觀察

張波 鄭建勇 崔露 黃艷 黃平利 任佳慧

精神因素及自主神經紊亂是慢性便秘發生不容忽視的原因之一。雖然目前尚缺乏相關研究證明兩者間存在明確的因果關系，但越來越多的相關研究表明［1-2］二者可能密切相關。骶神經刺激治療（sacral nerve stimulation，SNS）作為一種生理調節治療，對慢性便秘的療效已得到多項臨床研究支持［3］，但作用機制尚不明確。第四軍醫大學附屬西京醫院自2015年開始采用SNS治療慢性便秘，為觀察SNS對自主神經功能的影響，進行了此項臨床觀察，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究經由第四軍醫大學附屬西京醫院倫理委員會審批通過（編號：xjyy2016.032），并在中國臨床試驗注冊中心通過審核注冊（注冊號：ChiCTR-ROC-16008945）。本研究收集西京消化病醫院和西安馬應龍肛腸醫院2016年9月至2017年11月住院的以便秘為主訴，經采集病史、查體及一般血尿常規、肝腎功等生化化驗，結合腸鏡排除結腸腫瘤、巨結腸、嚴重內分泌或全身疾病，并通過羅馬Ⅲ診斷標準診斷為慢性便秘的患者共140例。征求患者意見，自愿加入本研究，并完成后繼隨訪工作。進行隨機分組，研究完成后經最終篩選，納入合格的86例。其中，治療組42例，男性13例、女性29例；年齡19～85歲，平均（48.88±15.62）歲。對照組44例，男性12例、女性32例；年齡17～82歲，平均（54.27±17.40）歲。

二、治療方法

（一）治療組（非植入SNS治療）

患者采用俯臥位，暴露腰部及肛門皮膚，胸部墊枕后，在體表選擇S3骶后孔位置，局部麻醉后，使用專用皮針與皮膚呈60°角斜向下穿刺，以出現S3典型反射（肛門收縮，大腳趾跖屈反射，自覺直腸牽拉）為宜。打開外刺激器并妥善固定。電流強度調至肛周皮膚跳動及下肢酸脹感為適度（頻率2 Hz，電流2～5 mA），可根據患者對電流的反應適當調節，每天刺激一側S3，30 min后拔除穿刺針結束治療，1次/天，持續1周。患者治療期間生活習慣不變，不再使用其他藥物。

（二）對照組（八髎穴電針治療）

1.取穴及定位標準：參照2012年王華主編全國高等中醫藥院校規劃教材（第9版）《針灸學》：雙側中髎穴。定位：在骶部，當次髎下內方，適對第3骶后孔處。解剖：在臀大肌起始部；當骶外側動、靜脈后支處；為第三骶神經后支通過處。刺法：直刺1.0～1.5寸。

2.操作：囑患者俯臥位，皮膚常規消毒。采用2～3寸不銹鋼毫針快速破皮，后緩慢垂直深刺，直至第3骶后孔處即止（直刺1～1.5寸），不提插捻轉，再分別橫向連接電針儀電極于雙側中髎穴的針柄上。電針參數：疏密波，2～15 Hz、電流強度0.1～1.0 mA，以患者臀部肌肉輕微顫動為度。每次留針30 min，1次/日，持續1周。患者治療期間生活習慣不變，不再使用其他藥物。

三、觀察指標

1.癥狀評分：兩組患者治療前和治療1周后按照Cleveland便秘評分系統和伴隨癥狀評分進行問卷式調查，計算評分。

2.自主神經功能評定指標：采用心率變異性（heart rate variability，HRV）測定，得到分別代表迷走神經功能和交感神經功能的高頻成分（HF）、低頻成分（LF）數值，以及反映交感迷走神經活性平衡的LF、HF比值（LF/HF）。

四、評判指標

1.癥狀評分：評分標準詳見表1、2。最終分數為各項評分之和。

2.HF、LF和LF/HF值：采用寧波邁達醫療儀器有限公司開發的自主神經檢測儀，通過記錄患者ECG，自動分析HRV頻譜，得到0.25 Hz左右的高頻成分（HF）數值和0.10 Hz左右的低頻成分（LF）數值。由于缺乏慢性便秘患者HRV指標的相關研究，因此本研究通過比較治療前后患者的HRV三項指標（HF、LF和LF/HF值）以及治療前后的差值進行分析。差值=治療后-治療前。

五、統計學分析

SPSS19.0軟件（Chicago，USA）用于統計分析。若各觀測指標符合正態分布，采用平均值±標準差（±s）表示，采用方差齊性檢驗，兩兩比較采用t檢驗；如方差不齊，則采用t’檢驗，雙側P＜0.05時差異有統計學意義。若數值呈偏態分布，數值以中位數和四分位間距表示，即中位數（P25，P75），統計分析采取非參數的秩檢驗，組間比較采用獨立雙樣本的Mann-Whitney U檢驗，組內比較將每個患者的治療前后指標進行配對，采用配對樣本的Wilcoxon符號秩檢驗，雙側P＜0.05時差異有統計學意義。

表1 Cleveland便秘評分系統［9］

表2 參照Cleveland便秘評分系統的自擬伴隨癥狀評分表

結 果

一、組間比較

1.癥狀評分：兩種方法均可降低便秘癥狀評分，但經均值方程的t檢驗，兩組治療前和治療后的評分之間差異無統計學意義（P＞0.05）；根據治療前后的差值分析，治療組對伴隨癥狀的改善和對照組之間差異具有統計學意義（t=4.042，P=0.001）。見表3。

表3 兩組間癥狀評分的比較（x±s）

2.兩組間HRV的比較：兩組患者治療前和治療后的HRV各值進行組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對比兩組治療前后的各指標差值，治療組和對照組在對HF、LF值的影響方面具有顯著性差異。見表4。

二、組內比較

1.癥狀評分：在兩組內，將治療前后癥狀評分進行配對樣本檢驗，發現兩種方法對于便秘癥狀評分差異均有統計學意義（P＜0.05）。因此，兩種方法對慢性便秘的癥狀均有改善。見表5。

2.在兩組內，將治療前后癥狀評分進行配對樣本檢驗，發現治療組對HF、LF值有顯著性影響，具有統計學意義（HF：u=-2.269，P=0.023；LF：u=-5.183，P=0.000；LF/HF：u=-4.359，P=0.000）。對照組對HRV各值無統計學影響意義（P＞0.05）。數據詳見表6。

討 論

隨著飲食結構改變、生活節奏加快和社會心理因素的影響，慢性便秘患病率呈上升趨勢［5］。排除器質性因素外，臨床最常見到的是功能性便秘。臨床研究顯示［6］，慢性便秘患者同時存在病理生理和精神心理障礙。羅馬Ⅳ標準將包括慢性便秘在內的功能性胃腸疾病明確定義為腦—腸軸相互作用疾病［7］。腦—腸軸概念的提出為進一步研究精神心理因素和胃腸道功能的關系奠定了基礎。精神心理因素通過對高級神經中樞的影響，導致胃腸感覺、動力、分泌等變化。此外，內臟活動也反過來作用于中樞的痛感、情緒和行為。心理障礙可直接抑制外周自主神經對結腸的支配，還可通過大腦皮層影響下丘腦和自主神經系統，尤其是抑制副交感神經［8］。

表4 兩組間HRV的比較（HF、LF：ms2）

表5 組內治療前后癥狀評分的比較

表6 組內治療前后HRV的比較（HF、LF：ms2）

研究證明［9-10］慢性便秘患者尤其是結腸慢傳輸型便秘患者的自主神經系統和腸道神經系統功能均有損傷和障礙。其中，自主神經系統作為中樞神經系統和腸神經系統之間神經連接的通路，是調節中樞感覺功能和胃腸道功能的重要中樞［11］。一些功能性胃腸病，如慢性便秘、功能性消化不良等均存在自主神經病變或自主神經功能損害。

SNS是近年發展起來的一種治療慢性排便功能障礙的新方法，通過對骶神經的脈沖電刺激調節，對慢性排便功能障礙發揮治療作用。由于骶神經構成的復雜性及盆叢來源的多樣性，導致SNS的作用機制至今尚在研究。從最初的認為SNS僅刺激盆底擴約肌復合體的活動而發揮作用［12］，到目前認為其對結腸、直腸、肛門的感覺和運動均產生調節作用，起到復合效果［13］。還有研究發現［14］，SNS能夠使便失禁和便秘患者的大腦白體感覺誘發電位的潛伏期變長，增加刺激階段初期皮質喚醒閾值。Carrington等［15］對SNS治療便秘進行了回顧性研究，發現SNS并非像原假設的作用于外周運動神經，而似乎影響的是盆底傳入神經和神經中樞。因此推測，骶神經刺激起到的調節作用，不僅直接作用于結直腸，還有可能作用于神經中樞，通過調節自主神經功能發揮作用。本研究的目的就是通過臨床觀察，驗證SNS對自主神經功能是否產生影響。

心電圖中的RR間期變異是由自主神經系統對心臟竇房結的調節而產生。因此，通過檢測HRV可間接反映心臟自主神經系統的平衡，為筆者評估交感和副交感神經系統的狀況及二者的相互作用提供參考［16］。HRV作為判斷自主神經活動的最好方法［17］，正逐漸廣泛用于臨床研究。其中，0.25 Hz左右的高頻成分（HF）與迷走神經傳出有關；0.10 Hz左右的低頻成分（LF）則與交感和副交感神經均有關；LF/HF比值則反映交感神經與迷走神經間的平衡性。

通過本研究觀察結果顯示，對于便秘癥狀而言，兩組患者在組內的治療前后差異具有統計學意義，說明兩種方法對于改善便秘癥狀均有效。通過組間比較，僅伴隨癥狀差值的差異具有統計學意義，考慮其原因可能為伴隨癥狀涵蓋了一部分全身性癥狀，說明SNS對改善便秘患者全身性癥狀也有作用。結合HRV檢查，在組內治療前后比較，SNS治療具有顯著性差異，而對照組并無此效果，說明SNS具有通過影響自主神經功能改善慢性便秘的作用。組間比較HRV各指標的差值，兩組間的差異具有統計學意義，也支持這一結論。而在治療前和治療后兩組間的HRV數值差異無統計學意義，考慮可能和治療時間較短，患者僅為癥狀改善，全身和胃腸功能未完全恢復正常有關。

綜上所述，SNS的作用機理具有通過影響自主神經功能而發揮作用的可能。其作用通路可能是SNS對傳入神經發揮作用，通過影響神經中樞，再影響到自主神經系統，從而達到改善患者多種便秘癥狀和精神狀態的效果。但其明確的作用機制尚待進一步基礎研究和臨床觀察。就其效果而言，SNS治療范圍較廣，可以較為全面地治療慢性便秘患者的多種癥狀，值得臨床推廣。