微創斯氏針鉆孔側腦室引流加腰穿治療丘腦出血破入腦室的臨床效果觀察

郭吉林

丘腦出血破入腦室容易形成腦室鑄型,堵塞腦脊液循環,具有病情重、出血量大、并發癥多、致殘率高以及致死率高的特點。以往治療主要運用內科保守治療,其治療效果欠佳。明確診斷后對患者采取外科手術治療,能夠有效清除血腫,解除梗阻性腦積水,并能夠降低病死率。本文選取2015年1月～2017年9月在本院接受治療的丘腦出血破入腦室患者,均在院內通過微創斯氏針鉆孔側腦室引流加腰穿方案進行治療,取得滿意治療效果,具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年9月在本院接受治療的37例丘腦出血破入腦室患者作為研究對象,經CT及CT血管造影(CTA)檢查患者的原發病灶為丘腦出血,排除動脈瘤等腦血管病變。其中男20例,女17例；年齡53～66歲,平均年齡(57.6±2.9)歲；21例昏迷,16例昏睡;出血量為27～39 ml；從發病至手術間隔時間 6～72 h,平均間隔時間(36.5±12.5)h。

1. 2 方法 所有患者均行微創斯氏針鉆孔側腦室引流加腰穿治療。所有患者入院后首先行體格檢查,詢問病史,行CT及CTA檢查對出血部位進行診斷,排除動脈瘤等腦血管病變,予以吸氧、促使血壓及顱內壓盡快恢復至正常范圍內、開通心電監護,同時加強止血,并給予控制胃酸、腸外營養、抗感染、糾正體內水及電解質紊亂狀態、預防應激性胃腸道潰瘍等對癥治療方法,行雙側或單側腦室外引流。手術方法：常規消毒鋪巾,取直徑4 mm斯氏針固定在電動槍狀顱骨鉆上,測量患者額骨厚度設定進針深度,在患者病側額角穿刺點朝雙側外耳道假想連線中點進針,穿刺針經過顱骨時有明顯的落空感 ,固定顱骨鉆停留約 1 min,拔出斯氏針 ,取 12#帶導芯的腦室引流管經骨孔朝雙側外耳道假想連線中點進針6 cm左右即到達腦室內；通常情況下,拔出針芯后,順穿刺點可向外流血性腦脊液,先行單獨生理鹽水沖洗,再將生理鹽水(5 ml)與尿激酶(5萬U)混勻注入腦室后保持引流管處于關閉狀態,直至4 h后再開放已關閉的引流管,沖洗2～3 次 /d ；每日行腰穿腦脊液置換［1］,置換量為 20～30 ml/次 ,必要時以5 mg地塞米松行鞘內注射,隔日1次。動態復查CT,并觀察記錄引流液的量、性質以及顏色等,術后1周左右拔管,視血腫殘留情況繼續行腰穿腦脊液置換至腦脊液清亮。

1. 3 觀察指標及判定標準 隨訪12個月,以患者死亡及術后12個月截止(末次隨訪)。于術后6、12個月隨訪評價患者生活質量,判定標準：Ⅰ級：社會生活能力未受到任何影響；Ⅱ級：自理生活受到影響不大,但社會生活能力大幅度下降；Ⅲ級：生活自理能力下降,日常生活無法完全獨立完成,需他人輔助；Ⅳ級：意識清醒,生活完全無法自理,需他人輔助；Ⅴ級：植物生存狀態,或死亡。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

隨訪12個月,37例患者均獲得隨訪。35例患者存活,存活率為94.59%,2例患者死亡(術后5個月1例死亡,術后11個月死亡1例),1例為家屬放棄治療后患者死亡,1例為突發急性心肌梗死,搶救無效死亡。術后12個月生活質量等級Ⅰ～Ⅳ級比率為88.57%,低于術后6個月的91.67%,但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 術后6、12個月生活質量等級比較［n(%)］

3 討論

丘腦出血破入腦室多繼發于高血壓,50～70歲人群為高發人群［2］,丘腦出血位置深 ,毗鄰結構功能重要 ,丘腦核團多,神經纖維相對較少,治療較困難,效果差。丘腦出血破入腦室,輕者被腦脊液稀釋并經腦脊液循環而吸收,重者破入腦室內的積血較多,甚至形成腦室鑄型,產生梗阻性腦積水發生腦疝,危及患者生命,應立即行鉆孔側腦室置管引流術(有時應同時行定向丘腦血腫腔置管引流),術后腦室內注入尿激酶,以利于血腫溶解排空［3］。在治療過程中應將腦室引流管的位置保持在10 cm左右高度,防止引流過度產生低顱壓,并保持腦脊液循環通暢,以防中腦導水管粘連或梗阻,術后1周左右夾閉腦室引流管,若無明顯顱內高壓表現則拔除腦室引流管,同時行腰穿術溝通腦脊液循環,盡快排空腦室內、蛛網膜下腔殘余積血,廓清腦脊液,防止交通性腦積水,有效減輕腦的繼發性損害,有利于丘腦功能的恢復,使病死率及病殘率顯著降低［4-6］。

與傳統的顱骨鉆孔腦室外引流比較,微創斯氏針鉆孔側腦室引流術有以下優點： ①該治療方式無需長時間準備,操作簡單、便捷,手術時間通常＜10 min；②該治療方式僅需頭皮小切口開展治療即可,對人體創傷小,取材方便,有助于縮短術后恢復時間,降低腦脊液漏及感染等并發癥發生風險,尤其適用于老年患者及合并有其他疾病的患者［7］；③斯氏針直徑與12#腦室引流管管徑匹配,采用12#帶導芯的腦室引流管穿刺引流能夠有效降低再出血風險,但存在腦疝緩解耗費時間長等局限性,因此目前普遍認為該方案適合因腦出血量30～60 ml患者［4］。術后需持續監測患者生命體征及主要臨床表現,從而第一時間發現其病情變化,并開展針對性治療、檢查。

本次研究結果顯示,隨訪12個月,37例患者均獲得隨訪。35例患者存活,存活率為94.59%,2例患者死亡(術后5個月1例死亡,術后11個月死亡1例),1例為家屬放棄治療后患者死亡,1例為突發急性心肌梗死,搶救無效死亡。術后12個月生活質量等級Ⅰ～Ⅳ級比率為88.57%,低于術后6個月的 91.67%,但差異無統計學意義 (P＞0.05)。

綜上所述,微創斯氏針鉆孔側腦室引流加腰穿方案治療丘腦出血破入腦室能夠獲得良好的治療效果,有較高的應用價值,可推廣應用。