超聲TI—RADS分級聯(lián)合彈性成像研究甲狀腺結節(jié)良惡性的應用價值

鄭斌

【摘要】 目的：探討超聲彈性成像及甲狀腺影報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）聯(lián)合對良惡性甲狀腺結節(jié)的診斷價值。方法：選取2017年1月-2018年1月本院收治的甲狀腺結節(jié)患者100例（115個病灶），患者均行超聲彈性成像及TI-RADS檢查，對單一檢查方法及聯(lián)合檢查的診斷效能進行計算比較。

結果：115個結節(jié)中均經(jīng)手術病理或組織學穿刺活檢證實，其中良性79個，惡性36個；聯(lián)合診斷特異度、準確度、敏感度均高于TI-RADS分級、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；單一診斷中彈性成像特異度、準確度均高于TI-RADS分級，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合對良惡性甲狀腺結節(jié)的診斷價值較高，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】 甲狀腺結節(jié)良惡性； 彈性成像； TI-RADS

Application Value of TI-RADS Plus Ultrasonic Elastography in the Sonographic Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules/ZHENG Bin.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-064

【Abstract】 Objective：To discuss the diagnosis value of ultrasonic elastography plus thyroid imaging reporting and data system（TI-RADS）in benign and malignant thyroid nodules.Method：A total of 100 patients with thyroid nodules（115 lesions） treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected.The ultrasonic elastography plus TI-RADS were applied.The diagnosis efficiency based on the single examination and combined examinations were compared.Result：Through the operation and pathological examination or histological biopsy，115 lesions were proved with 79 benign lesions and 36 malignant lesions.The specificity，accuracy and sensitivity of combined diagnosis were higher than those of TI-RADS classification and ultrasonic elastography（P<0.05），the specificity and accuracy of ultrasonic elastography in single diagnosis were higher than those of TI-RADS classification，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The ultrasonic elastography plus TI-RADS has a higher diagnosis value in benign and malignant thyroid nodules，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Benign and malignant thyroid nodules； Ultrasonic elastography； TI-RADS

First-authors address：The 5th Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.016

近年來隨著各種影像學方法在臨床上的應用，且甲狀腺檢查逐步被列為體檢項目，使越來越多的甲狀腺結節(jié)被檢出。超聲診斷具有易操作、分辨率高、敏感性高等優(yōu)點，逐漸成為甲狀腺檢查的首選手段。但灰階超聲對良惡性結節(jié)的診斷效能較低，導致在未被定性的情況下進行手術的現(xiàn)象較多，給患者心理、生理均帶來較大痛苦。1992年，隨著甲狀腺影報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）的制定，超聲診斷的準確性進一步提高，但其仍有一定局限性，且可行性及實用性受到質(zhì)疑。超聲彈性成像是近年來出現(xiàn)的新技術，不少學者將其應用于診斷甲狀腺良惡性結節(jié)，已取得較好的效果，但最新研究發(fā)現(xiàn)，良惡性結節(jié)內(nèi)部成分結構多變，導致診斷準確率受到影響，且操作者對色彩的判斷及按壓手法屬于主觀因素，常常會影響診斷的準確性[1]。因此，本研究中嘗試將超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合，探討兩者結合能否提高結節(jié)良惡性鑒別診斷的準確性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院收治的甲狀腺結節(jié)患者100例，其中男40例，女60例；年齡25～68歲，平均（45.8±2.5）歲；結節(jié)最大徑線6～42 mm，平均（28.5±3.2）mm，共115個病灶；患者均行超聲彈性成像及TI-RADS檢查。納入標準：患者均經(jīng)手術或穿刺活檢組織學病理確診；患者均首次接受甲狀腺結節(jié)切除手術；有完整超聲影像；臨床資料完整。排除標準：嚴重心、肝、腎功能不全者；單純囊性甲狀腺結節(jié)患者?；颊呔橥猓⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲TI-RADS檢查方法 患者取仰臥位，頭后仰，用二維灰階超聲從不同切面對甲狀腺進行掃查，記錄結節(jié)部位、大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、微鈣化、聲衰減等方面，并同時記錄有無頸部淋巴結腫大，按以下標準對甲狀腺結節(jié)進行評分[2]。（1）TI-RADS1：量化評分為1分，彌漫性增生甲狀腺或正常甲狀腺，無結節(jié)。（2）TI-RADS2：量化評分為2分，檢查所見為良性結節(jié)。（3）TI-RADS3：量化評分為3分，可能為良性結節(jié)，多見于橋本氏甲狀腺炎。（4）T-RADS4A：量化評分為4分，有包膜，混合回聲結節(jié)或?qū)嵭缘然芈暯Y節(jié)；低回聲結節(jié)，無鈣化，邊界不清；血供豐富不伴有微鈣化的厚包膜結節(jié)。（5）TI-RADS4B：量化評分為5分，存在兩項以上惡性特征，無包膜，形態(tài)及邊緣不規(guī)則，低回聲，有或無微鈣化。（6）TI-RADS5：量化評分為6分，高度可疑惡性，無包膜，等回聲或低回聲結節(jié)，多發(fā)微鈣化。其中4～6分為惡性，1～3分為良性。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 于目標結節(jié)表面放置探頭，選定感興趣區(qū)（ROI），包含部分周圍正常甲狀腺組織及結節(jié)，左右雙幅實時對照顯示，同時對彈性圖及灰階圖進行觀察。探頭用手指固定，防止探頭發(fā)生偏移，之后囑患者屏住呼吸，以2次/s的頻率在結節(jié)部位進行施壓，施壓深度1～2 mm，當頻率及壓力綜合指數(shù)達理想狀態(tài)時，即反饋標尺顯示為規(guī)律的波形曲線或標記豎格顯示為全綠，停幀回放選擇最理想圖像，并進行存儲。以不同彩色表示彈性圖像中組織的彈性，藍色代表較硬的部分，綠色代表較軟的部分。參照以下標準對結節(jié)進行評分[3-5]。1分：結節(jié)整體表現(xiàn)為綠色；2分：結節(jié)伴有少許藍色區(qū)域，但大部分為綠色；3分：結節(jié)伴有少許綠色區(qū)域，大部分為藍色；4分：結節(jié)整體為藍色。其中3～4分為惡性，1～2分為良性。

1.2.3 聯(lián)合診斷 將彈性成像品分納入TI-RADS分級體系中，將結節(jié)的彈性成像量化評分及TI-RADS量化評分相加，其中評分≤6分為良性，評分>7分為惡性。本文以病理學結果為金標準，計算出

TI-RADS、彈性成像及聯(lián)合診斷惡性結節(jié)的特異度、敏感度等指標。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結節(jié)的病理結果 115個結節(jié)中均經(jīng)手術病理或組織學穿刺活檢證實，其中良性結節(jié)79個，包括結節(jié)性甲狀腺腫47個（40.9%），腺瘤4個（3.5%），濾泡增生結節(jié)15個（13.0%），淋巴細胞性甲狀腺炎2個（1.7%），其他11個（9.6%）；惡性結節(jié)36個，其中包括乳頭狀癌34個（26.6%），淋巴瘤1個（0.9%），濾泡狀癌1個（0.9%）。

2.2 TI-RADS分類診斷效能 按TI-RADS分類標準，本組結節(jié)評判為良性76個，惡性39個，其中結節(jié)評分2分45個，3分31個，4、5分25個，

6分14個；假陰性結節(jié)共6個，假陽性結節(jié)共9個，見表1、2。

2.3 彈性成像評分診斷效能 結節(jié)的彈性成像評判良性77個，惡性38個，其中1分26個，2分

51個，3分15個，4分23個；假陰性結節(jié)6個，假陽性結節(jié)8個，見表3、4。

2.4 聯(lián)合診斷結果 聯(lián)合診斷評估結節(jié)良性77個，惡性38個，其中假陽性結節(jié)3個，假陰性結節(jié)1個，見表5。

2.5 三種方法診斷效能比較 聯(lián)合診斷特異度、準確度、敏感度均高于TI-RADS分級、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；單一診斷中彈性成像特異度、準確度均高于TI-RADS分級，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

甲狀腺結節(jié)的檢出率正逐年增加，是甲狀腺最常見的病變。超聲是術前發(fā)現(xiàn)并評估結節(jié)的一線技術手段，具有檢查甲狀腺結節(jié)方便、價效比高、準確率高的優(yōu)點，且高頻超聲可發(fā)現(xiàn)2 mm以內(nèi)的結節(jié)，診斷甲狀腺結節(jié)的準確性可達78%～82%，但有時良惡性結節(jié)的超聲圖像有一定重復性與交叉性，使診斷準確率降低。隨著超聲診斷技術的發(fā)展，超聲彈性成像、超聲造影逐漸應用于甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷。其中，超聲彈性成像可通過對甲狀腺組織加壓的方式，使結節(jié)產(chǎn)生形變，通過彈性圖像中組織的彈性判斷結節(jié)的良惡性，但是當病灶中出現(xiàn)出血、鈣化等情況時可影響超聲彈性成像的診斷，此外，病變性質(zhì)、病灶位置及結節(jié)大小也會對彈性成像的診斷敏感度產(chǎn)生影響。本研究結果顯示，彈性成像對甲狀腺良惡性結節(jié)的特異度與敏感度分別為89.8%、83.3%，與文獻[6-8]的報道基本一致，本組彈性成像出現(xiàn)6個假陰性，8個假陽性，對假陽性的圖像進行分析發(fā)現(xiàn)，評分多為3分，藍色圖像中夾雜部分綠色，分析原因為這部分良性結節(jié)中或出現(xiàn)玻璃樣變或纖維化，導致結節(jié)硬度增加而導致誤診。而假陰性節(jié)圖像以綠色為主，存在部分藍色，可能是由于結節(jié)內(nèi)發(fā)生黏液變性或壞死等導致結節(jié)硬度下降。需要注意的是部分結節(jié)中的藍綠色所占比例有時基本等同，此時很難確切判定良惡性，因此判斷此類結節(jié)易出現(xiàn)差錯。故單純采用超聲彈性圖像進行良惡性結節(jié)的鑒別會有一定誤差。

甲狀腺TI-RADS分級標準的出現(xiàn)規(guī)范了甲狀腺良惡性結節(jié)的超聲描述，該分級方法主要以結節(jié)邊緣、形態(tài)等作為鑒別結節(jié)良惡性的指標，其能較好地評估結節(jié)的危險程度，但當超聲圖像上良惡性結節(jié)出現(xiàn)重疊時，會出現(xiàn)同征異病或同病異征等情況，因而也存在一定誤診率。本研究中，TI-RADS分類對甲狀腺結節(jié)的診斷敏感度為83.3%，與文獻[9-10]報道的敏感度88%相對要低，可能是由于炎癥或增生、甲狀腺腫瘤使超聲征象存在重疊，對觀察者的判斷產(chǎn)生干擾，從而影響診斷準確性。本組

TI-RADS分類中共有6個假陰性結節(jié)，最終確診為惡性，經(jīng)彈性成像檢查其中4個結節(jié)評分>2分診斷為惡性，與病理診斷符合，另外，假陽性有9個，分析原因發(fā)現(xiàn)被誤診的結節(jié)發(fā)部分邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，回聲不均勻，甚至存在微小鈣化灶，因此使TI-RADS評分提高。在良性病灶中，由于淋巴細胞浸潤至周圍組織或炎癥時，部分結節(jié)也會出現(xiàn)邊界模糊不清或形態(tài)不規(guī)則的情況，且結節(jié)性甲狀腺腫由于鈣鹽沉積、病程較長等原因，有時可出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。經(jīng)彈性成像后，其中有5個顯示為良性，診斷正確，提示，彈性成像評分法能糾正TI-RADS分類判斷的偏差，對TI-RADS分類診斷具有補充作用。因此，彈性成像及甲狀腺TI-RADS分級標準均在一定局限性，故有學者建議兩種診斷方法聯(lián)合應用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，兩者結合在超聲形態(tài)學特征基礎上，又將結節(jié)內(nèi)部硬度的信息納入考慮，這樣即使有一種指標評估出現(xiàn)誤差，另一種指標可能會對其進行糾正，因此能提高超聲整體評估的準確性。本研究結果顯示，聯(lián)合診斷特異度、準確度、敏感度均高于TI-RADS分級、彈性成像，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明彈性成像結合灰階超聲，能使甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷準確性提高，與文獻[11-15]報道的結論相一致。但聯(lián)合應用的診斷標準也存在一定缺陷，若惡性結節(jié)因某些因素的影響在TI-RADS分類中評分為2分，而此時加用彈性成像，若彈性成像為4分，兩次得分相加為6分，仍判斷為良性，造成漏診，本研究中出現(xiàn)上述現(xiàn)象者有1例；相反，對于TI-RADS評分≥5分的良性結節(jié)，即使彈性成像評分不超過2分，則最后評分也可能在7分以上而造成誤診，此時兩種方法聯(lián)合診斷的準確性大大降低，臨床需要警惕這種情況的發(fā)生[16-20]。

綜上所述，超聲彈性成像及TI-RADS聯(lián)合對良惡性甲狀腺結節(jié)的診斷價值較高，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]劉利平，張立，劉靜靜，等.TI-RADS分級結合彈性成像對甲狀腺結節(jié)鑒別診斷及不同醫(yī)師一致性研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（6）：490-493.

[2]陸芳.TI-RADS 3～5級評分法與超聲彈性成像分級法對甲狀腺良惡性結節(jié)診斷價值的對比研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2016，41（12）：1665-1667.

[3]張正順，高翠霞，方耀武，等.TI-RADS分級在診斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面的應用研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（8）：751-754.

[4]李維梅，蔣益民，郭慶之，等.甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級與病理結果對照分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2017，27（5）：815-818.

[5]楊默，廖海鷹，劇紅娟，等.甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)在甲狀腺結節(jié)性疾病規(guī)范化診療中的應用[J].中國普通外科雜志，2013，22（11）：1456-1460.

[6]周琦，陸鑫，尚旭，等.多模式超聲成像評分在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2017，19（3）：155-158.

[7]張金堂，黃品同，駱潔麗.超聲造影與彈性成像聯(lián)合評分法對TI-RADS4類甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2017，26（8）：677-681.

[8]郭建鋒，顧華蕓，黃敏，等.改良Kwak甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在甲狀腺結節(jié)診斷中的應用價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（10）：653-657.

[9]胡維茜，閆建平，黃樞，等.超聲彈性成像在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別診斷中的應用價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2017，19（7）：477-480.

[10]張立.TI-RADS分級結合彈性成像對甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷的研究[J].影像研究與醫(yī)學應用，2017，1（12）：70-71.

[11]歐陽向柳，鄭立春，劉曉玲，等.剪切波彈性成像與PET/CT18F-FDG顯像對甲狀腺結節(jié)良惡性的對比研究[J].中華超聲影像學雜志，2014，23（10）：886-888.

[12]任春燕，張儷鳳，趙薇，等.TI-RADS分級聯(lián)合彈性應變率比值對橋本病合并結節(jié)良惡性鑒別的價值[J].中國臨床研究，2017，30（3）：345-347.

[13]崔可飛，李惠翔，馬笑，等.剪切波聯(lián)合TI-RADS診斷標準對甲狀腺病灶良惡性的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（2）：104-106.

[14]張粉紅.超聲TI-RADS與彈性成像在老年患者甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別中的價值[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（1）：127-128.

[15]王小龍，王軍，范向達，等.甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值[J].甘肅醫(yī)藥，2016，35（11）：801-804.

[16]楊英，魏楓，薛曄霞.甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查與TI-RADS的價值分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（17）：2547-2551.

[17]顧士榮.探討甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級在超聲診斷甲狀腺癌中的應用價值[J].腫瘤影像學，2016，25（3）：279-282.

[18]陸燕，龔燕.不同性質(zhì)甲狀腺結節(jié)的臨床與超聲特征分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（4）：304-306.

[19]馬振，劉雪玲，雷蓓，等.超聲彈性成像評級聯(lián)合SR比值測定用于鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的臨床價值[J].華中科技大學學報（醫(yī)學版），2016，45（1）：87-90.

[20]周正國，劉牛，朱正球，等.實時剪切波彈性成像對甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷價值[J].東南大學學報（醫(yī)學版），2017，36（3）：453-456.

（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：董悅）