對比觀察保留與非保留殘端前交叉韌帶重建的臨床療效與價值

羅奮棋　徐杰

【摘要】 目的：研究在針對前交叉韌帶損傷患者的重建治療中保留殘端或者不保留殘端的臨床效果。方法：回顧性分析2015年1月-2017年12月本院前交叉韌帶損傷患者130例的臨床資料，全部患者均接受前交叉韌帶重建，其中60例選擇保留殘端，視作觀察組，另外70例患者選擇不保留殘端，視作對照組，比較兩組重建效果及恢復情況。結果：觀察組術后3個月膝關節穩定性、Lysholm、IKDC評分均高于對照組（P<0.05）；兩組組內術前、術后3個月患側、健側被動角度重現誤差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組術后6個月患側和健側比較差異無統計學意義（P>0.05），對照組術后6個月比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后3、6個月患側與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在前交叉韌帶重建治療中保留殘端能夠加快患者本體感覺與膝關節功能的康復，較不保留殘端的手術方法更值得臨床推廣。

【關鍵詞】 前交叉韌帶； 重建； 保留； 殘端

Clinical Effect and Value of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with or without Remnant Preservation/LUO Fenqi，XU Jie.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-053

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and value of anterior cruciate ligament reconstruction with or without remnant preservation in patients with anterior cruciate ligament injury.Method：The clinical data of 130 patients with anterior cruciate ligament injury treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.All patients received anterior cruciate ligament reconstruction.60 cases chose to retain the remnant，regarded as the observation group.The other 70 patients chose not to retain the remnant as the control group.The reconstruction effect and recovery of two groups were compared.Result：The stability of knee joint，Lysholm，IKDC score in the observation group were higher than those in the control group at 3 months after operation（P<0.05）.The differences of the passive angle recurrence error value of the affected side and the healthy side in two groups were significantly different before and 3 months after operation（P<0.05）.6 months after the operation，there was no significant difference between the affected side and the healthy side in the observation group（P>0.05），and there was a significant difference in the control groups（P<0.05），the difference between the observation group and the control group were significant at 3 and 6 months after operation（P<0.05）.Conclusion：Retaining remnant in anterior cruciate ligament reconstruction can accelerate proprioceptive sensation and knee function.Rehabilitation is worth of popularizing more than that of without remnant.

【Key words】 Anterior cruciate ligament； Reconstruction； Retention； Remnant

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.013

前交叉韌帶損傷是當前出現率比較高的一類膝關節損傷，交通事故、運動中均可能導致這一損傷[1]。前交叉韌帶受損后除了會對膝關節的穩定性形成影響，還會在后期導致半月板、關節軟骨出現繼發性損傷，嚴重情況下患者膝關節軟骨會出現非常迅速的退變，對膝關節功能存在非常嚴重的負面影響[2-3]。臨床針對前交叉韌帶損傷的臨床治療多選擇關節鏡下前交叉韌帶重建這一方法，而重建中是否需要保留殘端，不同學者持有不同意見。此次研究選取2015年1月-2017年12月本院收治的130例前交叉韌帶損傷患者進行研究，對比分析保留與非保留殘端的不同手術效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2017年12月本院收治的前交叉韌帶損傷患者130例的臨床資料，按照患者接受手術治療時是否保留殘端進行分組。納入標準：通過關節鏡以及影像學檢查診斷為前交叉韌帶損傷；均是單側損傷，不存在其他韌帶損傷；患者對研究內容均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：術后不能依據康復方案接受規范化康復鍛煉；不能持續接受為期半年的隨訪；伴有側副韌帶損傷，或者伴有后交叉韌帶損傷；伴有機體其他臟器損傷。研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 全部患者均接受關節鏡下自體同側半腱股薄肌腱移植重建，實施單束解剖重建。以INTRAFIX方式固定脛骨側，以ENDOBUTTON方式固定股骨側。具體手術流程如下：（1）實施靜吸全身麻醉，協助患者保持平躺，取患側膝關節前內側、前外側及前內側輔助入路，通過關節鏡對關節內進行探查，判斷前交叉韌帶有沒有出現斷裂，如果出現半月板損傷、關節軟骨損傷，及時給予處理。觀察組對前交叉韌帶殘端進行稍微清理，將0.5 mm以上長度的殘端保留下來，對照組則對殘端進行徹底清理。（2）做一個切口在脛骨結節偏內側1 cm，偏下方2 cm位置，切口為斜行，長度5 cm，將鵝足肌腱顯露出來后進行翻轉，借助取腱器將自體股薄及半腱肌腱取出，對肌腱進行充分清理，縫合兩端。對折兩根肌腱，測定肌腱的具體直徑，將測定結果視作骨道直徑的參考值。利用生理鹽水對肌腱進行充分清洗后保存待用。（3）將前叉脛骨止點瞄準器置入到前內側切口位置，保證其尖端處于前叉脛骨止點的中間稍微偏后側的位置。將肘式定位器連接在定位器的尾端，通過導針定位以對骨道位置進行確定，呈現有良好指向時，選擇合適的空心鉆進行脛骨骨道的鉆制。（4）患者患肢保持直角屈曲，前內入路置入關節鏡頭，前內輔助入路置入定位器，通過槍式定位器對股骨側前交叉韌帶住院醫師嵴中點后下方，左膝10-11點，右膝1-2點方向，將導針鉆入后對導針位置進行確定，呈現良好指向時順著克氏針選擇4.5 mm的空心鉆頭鉆入，同時將股骨外踝皮質打穿。股骨骨道的深度利用深度測量器進行測定，更換合適的空心鉆頭，進行股骨骨道的鉆制，注意不能打穿股骨外踝皮質。（5）將準備移植的肌腱穿過Endobutton線圈，按照順序牽引保證鉆制好的骨道中進入Endobutton鈦板、移植肌腱，一直到Endobutton鈦板拉出到股骨外側皮質后將鈦板翻轉，撥正牢固固定后將脛骨端肌腱借助Intra Fix進行固定。

術后返回病房后馬上給予冰療，并指導進行踝泵鍛煉，借助膝關節支具對患膝關節進行固定，保持在伸直位。術后1 d進行肌肉靜力練習，如直腿抬高等，術后2 d借助支具保護患側膝關節伸直位部分負重下地，同時非負重狀態下進行患側膝關節的主動閉鏈屈曲練習。術后7 d練習膝關節屈曲90°。術后21 d練習屈膝120°，術后

6周去除支具，改用軟性護膝，患側完全負重，進行主動伸膝練習、靜蹲練習，術后8周練習患膝正常情況下的活動，增加伸膝、抗阻伸膝、開鏈練習及本體覺訓練。術后10周左右，強化抗阻伸膝、屈膝鍛煉，繼續增加膝關節的活動度，在保護下練習下蹲，指導練習膝關節的柔韌度。術后12周去除支具，練習膝關節負重活動，術后

9個月慢慢進行體育活動。

1.3 觀察指標與評定標準 在手術前與手術后3、6個月分別測定兩組患者膝關節活動度，另外利用膝關節穩定性測試儀對患者膝關節穩定性（脛骨前移距離）進行測量，利用Lysholm評分法對患者膝關節功能進行評價，得分>84分為關節功能正常，66～84分為關節功能尚可，<65分為關節功能較差。利用IKDC評分量表對患者膝關節的主觀癥狀以及客觀體征進行評分，共包含10個問題，每個問題分為多級評分，得分越高，癥狀及體征越嚴重。

在手術前和手術后3、6個月分別對兩組患者進行被動角度重現實驗，以測試患者膝關節平衡能力，分別在伸直段0°～20°，伸直段40°～60°，屈曲段80°～100°三個范圍中任意選擇角度2個，位置共6個實施測定，以6次重現誤差的平均值記錄結果。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組60例患者中，男27例，女33例；年齡19～51歲，平均（38.28±9.36）歲；損傷原因：交通事故22例，運動損傷27例，其他原因11例。對照組70例患者中，男30例，女40例；年齡21～54歲，平均（38.59±9.14）歲；損傷原因：交通事故25例，運動損傷30例，其他原因15例。兩組各項基本資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 膝關節活動度、穩定性 術前兩組膝關節穩定性、膝關節活動度結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月觀察組膝關節穩定性明顯高于對照組（P<0.05）；術后6個月兩組膝關節穩定性比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后3、6個月兩組膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 Lysholm評分、IKDC評分 術前兩組Lysholm與IKDC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月觀察組Lysholm與IKDC評分均明顯高于對照組（P<0.05）；術后6個月兩組Lysholm與IKDC評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 膝關節平衡能力 術前、術后3個月兩組患者患側和健側被動角度重現誤差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后6個月患側和健側比較，差異均無統計學意義（P>0.05），對照組術后6個月患側和健側比較差異均有統計學意義（P<0.05），觀察組術后3、6個月患側誤差值與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

以往有部分學者不認同重建時保留殘端，其觀點是不保留殘端就能夠對關節腔內滑膜絮狀物、韌帶殘端進行徹底清理可以獲得更為清晰的手術視野，醫生更方便進行定位以及操作[4-5]。而將殘端保留后，關節腔會殘留比較多的內容物，不能獲得滿意的手術操作空間，且術中手術視野容易受到遮擋，可能使手術定位出現偏差[6-7]。實際上，近些年因為手術器械、定位裝置、手術技術均有了明顯進步，所以進行重建時保留殘端有了更大的可能[8]。

本研究結果顯示，在重建手術中保留殘端，觀察組患者術后3、6個月患側膝關節平衡能力均明顯優于對照組（P<0.05），證實保留殘端可以使患者術后膝關節平衡能力能夠更迅速得到恢復，因而能夠更迅速恢復患者本體感覺。分析是因為殘端組織中存在部分本體感受器殘留，保留殘端相當于保留了這部分感受器功能，術后康復鍛煉時，這部分感受器能夠強化神經反射通路的活動，對肌肉收縮起到刺激，能夠使膝關節穩定性得到維持，有助于幫助患者主觀感受得到改善[9-10]。并且產生的這些作用會對重建韌帶中本體感受器的恢復產生反饋性刺激，能夠加快康復進程[11]。

另外本研究觀察組術后3個月Lysholm與IKDC評分均高于對照組（P<0.05），觀察組術后3個月膝關節穩定性高于對照組（P<0.05）。分析是由于重建時保留殘端血運能夠縮短重建移植韌帶的時間，能夠更快完成韌帶血管化、再塑形，更迅速恢復韌帶張力[12]。另外，患者患側膝關節平衡能力的更有效改善使得患者有了更高的主觀感覺滿意度，所以患者配合康復鍛煉的依從性也會更高，因而有助于提升康復效果[13]。

分析重建中保留韌帶殘端的具體作用，具體體現在以下幾方面：其可以保留本體感受器，加快肌腱的愈合[14]。因為膝中動脈是前交叉韌帶血運的主要來源，膝中動脈、膝下動脈的分支血管是表面滑膜血管網的主要構成，韌帶內縱向排列的血管交織吻合著表面滑膜血管網，所以與遠端血運相比，近端血運更加豐富[15-16]。前交叉韌帶斷裂基本處在股骨止點及上段位置，重建時保留的脛骨殘端具有比較好的血運[17]。關節內重建的交叉韌帶需要經歷的過程包括組織壞死-再血管化-新生組織長入-塑形重建成熟，滑膜是主要重建交叉韌帶再血管化來源，所以將殘端清除后會使得移植物血供重建變慢，因此保留殘端能夠促進血管長入，減短移植物缺血時間，促進再血管化[18-19]。相關研究發現，重建時保留殘端可以加快恢復膝關節生物力學，加快恢復患者本體感覺，促進韌帶血管化[20]。

綜上所述，在進行前交叉韌帶重建治療時保留韌帶殘端能夠加快患者膝關節功能、活動度、穩定性的恢復，值得推廣。

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（收稿日期：2018-07-19） （本文編輯：程旭然）