小骨窗經外側裂—島葉入路顯微手術與立體定向穿刺引流術治療基底節區腦出血的優劣差異

王振寧　葉嘉文　江耿思　劉小紅　陳桂增

【摘要】 目的：探討小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術與立體定向穿刺引流術治療基底節區腦出血的優劣差異。方法：選取2017年1月-2018年1月本院收治的62例基底節區腦出血患者，按照隨機數字法分為兩組，對照組31例予以立體定向穿刺引流術，研究組31例予以小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術治療。比較兩組患者臨床指標、血清指標、術后神經功能缺損程度。結果：研究組血腫清除率（93.54%）明顯高于對照組（25.80%），研究組再出血發生率（3.22%）明顯低于對照組（12.92%），研究組卒中相關性肺炎發生率（9.67%）明顯低于對照組（22.54%），差異均有統計學意義（P<0.05），兩組顱內感染發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組血腫體積變化率、引流（血）量明顯高于對照組，研究組術后5 d腦水腫體積增加率、引流管置管時間均明顯低于研究組，研究組手術時間明顯長于對照組（P<0.05）。兩組患者術前SOD、CRP、MDA、IL-6比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后3 d兩組SOD均顯著降低，CRP、MDA、IL-6均顯示升高，且研究組CRP、IL-6均低于對照組（P<0.05）。研究組GOS評分、術后21 d SNSS評分、Barthel評分、術后7 d SNSS評分均明顯高于對照組（P<0.05）。

結論：小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術對基底節區腦出血疾病中腦血腫有很強清除效果，且能有效降低患者再次出血風險，減輕出血區周圍腦組織水腫程度，改善患者神經功能。

【關鍵詞】 小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術； 立體定向穿刺引流術； 基底節區腦出血； 顱內感染； 血腫

Small Bone Window Via Lateral Fissure-island Approach Microsurgery and Stereotactic Puncture Drainage for Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia Region/WANG Zhenning，YE Jiawen，JIANG Gengsi，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-041

【Abstract】 Objective：To explore the difference between the advantages and disadvantages of small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery and stereotactic puncture drainage for cerebral hemorrhage in basal ganglia region.Method：Sixty-two patients with basal ganglia cerebral hemorrhage admitted in our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly divided into two groups according to the random number method.31 cases In the control group were subjected to stereotactic puncture and drainage，and

31 cases in the study group were treated with small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery.The clinical indicators，serum markers，and postoperative neurological deficits of two groups were compared.

Result：The hematoma clearance rate in the study group（93.54%） was significantly higher than that in the control group（25.80%）.The incidence of rebleeding in the study group（3.22%） was significantly lower than that in the control group（12.92%），and the incidence of stroke-associated pneumonia in the study group（9.67%） was significantly lower than the control group（22.54%），there were statistical significances（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of intracranial infection between two groups（P>0.05）.The hematoma volume change rate and drainage （blood volume） in the study group were significantly higher than those in the control group，the volume increase rate of brain edema and the drainage tube placement time were significantly lower in the study group，the operative time of the study group was longer than that of the control group，there were statistical significances（P<0.05）.There were no significant difference in preoperative SOD，CRP，MDA and IL-6 between two groups before surgery（P>0.05）.On the 3rd day after the operation，SOD in two groups decreased significantly，and CRP，MDA，and IL-6 levels increased.The levels of CRP and IL-6 in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）.The GOS score，postoperative 21 d SNSS score，Barthel score，postoperative 7 d SNSS score of the study group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery has a strong clearance effect on cerebral hematoma in basal ganglia cerebral hemorrhage diseases and effectively reduces the risk of rebleeding in patients，reduces the extent of brain tissue edema around the hemorrhage area and improves the patients neurological function.

【Key words】 Small bone window via lateral fissure-island approach microsurgery； Stereotactic puncture drainage； Basal ganglia intracerebral hemorrhage； Intracranial infection； Hematoma

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.010

高血壓腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，常見于老年人。然而高血壓腦出血最常見出血部位是大腦基底節區的殼核及內囊區，占高血壓腦出血50%以上，出血形成的占位不僅直接破壞內囊的上下行纖維[1]、基底節區重要的神經核團，而且造成顱內壓升高，加深患者昏迷狀態，易形成腦疝，如果沒有給予患者及時有效的治療，致使患者致殘率、死亡率等升高[2]。目前基底節區高血壓腦出血主要治療方式為手術治療，手術治療的主要目的是將腦內血腫清除并且降低顱內壓，盡可能地修復受壓缺血的神經元，降低出現腦疝的風險，防止危及患者生命。目前小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術與立體定向穿刺引流術均是治療基底節區腦出血的一種手術方式[3]。本文旨在探討小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術與立體定向穿刺引流術治療基底節區腦出血的優劣差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月本院收治的62例基底節區腦出血患者，按照隨機數字法分為兩組。納入標準：（1）經頭顱CT檢查證實出血部位為基底節區；（2）手術時發病時間

<24 h；（3）術前GCS評分6分以上；（4）血腫量30～80 mL；（5）年齡<72歲；（6）無絕對手術禁忌證。排除標準：（1）腦動脈瘤、腦外傷、腫瘤、腦動靜脈畸形或卒中所致出血；（2）呼吸衰竭；

（3）術前雙側瞳孔散大；（4）其他重要器官的功能不全。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組取仰臥患側位給予全身麻醉，結合頭顱CT確定血腫位置，由同側翼點入路行約

6 cm斜切口，骨瓣開窗約4 cm，切開硬膜后將甘露醇快速滴注，在外側裂靜脈額側銳性分開蛛網膜，自動腦壓板沿額顳間隙進行解剖分離側裂凹到島葉表面，經無血管區島葉皮層緩慢進入基底節區血腫腔內，逐步深入清理血腫、血塊；不必勉強清除腔壁粘連緊密血凝塊，以免造成損傷正常腦組織及滲血不止。

對照組采用顱腦CT確定患者血腫所在位置，給予患者局部麻醉，利用直角坐標尺和CT定位貼確定穿刺的具體位置后，找準電動血腫穿刺引流針的深度和角度后穿刺進入血腫區內，將顱內血腫粉碎后抽取。

1.3 觀察指標與療效判斷標準 觀察兩組患者血腫清除、顱內感染、再出血、卒中相關性肺炎、血腫體積、術后5 d腦水腫體積增加、引流管置管時間、引流（血）量、手術時間等。觀察兩組患者術前、術后3 d超氧化物歧化酶（SOD）[4]、血清C-反應蛋白（CRP）[5]、血清丙二醛（MDA）[6]、血清白介素-6（IL-6）水平[7]，MDA使用分光光度計測量，SOD使用氮藍四唑法測定，IL-6使用酶聯免疫吸附法檢測，CRP使用免疫透射比濁法檢測。兩組患者神經功能采用GOS評分、斯堪的納維亞神經病卒中量表（SNSS）[8]評分、日常生活活動Barthel指數[9]評分進行評定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用

字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組31例患者中，男17例，女14例；年齡30～72歲，平均（51.42±4.93）歲；術前格拉斯哥昏迷評分[10]（GOS）4～8分

10例，9～12分10例，13～15分11例；血腫量按多田公式[11]計算為30～39 mL 10例，40～49 mL 11例，50～59 mL 10例。研究組31例患者中，男15例，女16例；年齡31～74歲，平均（52.61±5.54）歲；術前GOS評分4～8分9例，9～12分9例，13～15分13例；血腫量30～39 mL 11例，40～49 mL 9例，50～59 mL 11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 研究組血腫清除率明顯高于對照組，再出血發生率明顯低于對照組，卒中相關性肺炎發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組顱內感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組血腫體積變化率、引流（血）量均明顯高于對照組，研究組術后5 d腦水腫體積增加率、引流管置管時間均明顯低于研究組，研究組手術時間也明顯長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血清指標比較 兩組患者術前SOD、CRP、MDA、IL-6比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后3 d兩組SOD均顯著降低，CRP、MDA、IL-6均顯著升高，且研究組CRP、IL-6均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術后神經功能缺損程度評分比較 研究組GOS評分、術后21 d SNSS評分、Barthel評分、術后7 d SNSS評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

近年來高血壓腦出血疾病患者發病率逐年上升，而基底節腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，常見于老年人。目前基底節區高血壓腦出血主要治療方式為手術治療[12]，手術治療的主要目的是將腦內血腫清除且降低顱內壓，盡可能修復受壓缺血的神經元[13]，降低腦疝風險，預防危及患者生命。最常用的術式為小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術和立體定向穿刺引流術。

有研究表明，立體定向穿刺引流術對腦組織創傷較大，還會造成患者因長時間昏迷而引發諸多器官功能減退[14]、血腫清除也并不是很徹底，可能出現再出血風險，并且一部分患者有顱骨缺損癥狀，后期需修補顱骨[15]，同時術中需要避開一些功能區和重要血管，極大增加手術風險，增加了患者心理壓力和經濟壓力。

而小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術開顱骨窗小[16]，暴露在外的腦組織范圍小，在顯微鏡下能更有效地清除血腫，減少出血量，能極大地保護腦組織，能有效改善腦組織供血和減輕腦水腫和腦缺氧，術后顱骨窗小，并且有顳肌覆蓋[17]，不需要額外進行顱骨修補，降低手術風險，減少患者精神壓力和經濟壓力。

本研究中，研究組采用小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術治療，對照組采用立體定向穿刺引流術治療，結果研究組血腫清除率明顯高于對照組，再出血發生率、卒中相關性肺炎發生率均顯著低于對照組，研究組血腫體積變化率、引流（血）量均明顯高于對照組，研究組術后5 d腦水腫體積增加率、引流管置管時間均明顯低于研究組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術治療可在顯微鏡下進行操作，具有良好的手術視野，能極大地保護腦組織[18]，有效清除血腫，從而改善腦組織供血狀況。本研究中，術后3 d兩組SOD均顯著降低，CRP、MDA、IL-6均顯示升高，且研究組CRP、IL-6均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術可以將腦內血腫有效清除，緩解患者體內氧化應激反應和血清學炎性反應[19]，使腦組織水腫得到緩解，神經功能得到顯著改善[20]。

綜上所述，小骨窗經外側裂-島葉入路顯微手術對基底節區腦出血疾病中腦血腫有很強的清除效果且能有效降低患者的再次出血率，減輕出血區周圍腦組織水腫程度，改善患者神經功能，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2018-05-22） （本文編輯：程旭然）