甲氨蝶呤、米非司酮聯合化瘀消癥湯治療子宮切口瘢痕部異位妊娠的臨床觀察

王俊蓮，邊愛平

（1.河南省蘭考第一醫院有限公司婦兒醫院婦產科，河南 開封 4753002 ；2.鄭州大學第一附屬醫院婦產科，河南 鄭州 475000）

子宮切口瘢痕部妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕部位，是一種特殊的異位妊娠。近年來隨著剖宮產率的升高[1]，CSP的發生率也逐漸上升，有研究顯示，CSP的發生率為0.03%～0.04%，占所有異位妊娠的4.2%[2]。目前臨床上主要采用手術及中西醫聯合治療，常用西藥包括甲氨蝶呤（methotrexat，MTX）、米司非酮等[3]，而作為現階段可保留生育能力的一種非手術治療方法，化瘀消癥湯也已用于異位妊娠等的治療，且療效較好，得到了廣泛認可[4]。本研究探討MTX、米非司酮聯合中藥化瘀消癥湯治療CSP的臨床療效和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月我院婦產科收治的83例CSP患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組41例，觀察組42例。CSP診斷標準[5]：①臨床表現：有剖宮產史、停經史，伴有陰道出血癥狀；②B超檢查：宮腔未見妊娠胚胎囊，妊娠胚胎囊靠近原剖宮產切口瘢痕部位且膀胱壁和妊娠囊間缺少正常肌組織；③血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查呈陽性。本研究通過本院倫理委員會批準。

納入標準：①符合CSP診斷標準，并經臨床確診；②無其他心肺功能異常和嚴重疾病；③認知理解能力正常，依從性好；④患者及家屬自愿加入本研究，簽署知情同意書。排除標準：①病情嚴重需接受手術治療者；②伴有心、肝等重要器官疾病者；③有精神疾病或不能配合本研究者；④治療過程中出現嚴重并發癥或生命危險，需接受其他方法治療者。

1.2 治療方法

對照組采用MTX聯合米非司酮治療，于住院后開始給予MTX（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31020644，規格：2.5 mg/片）25 mg，qd，po，并于次日肌內注射亞葉酸鈣進行解毒治療；米非司酮（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字：H10950202，規格：25 mg/片）25 mg，bid，po，7 d為 1療程。觀察組在對照組基礎上加用化瘀消癥湯治療，方劑組成：赤芍12 g、丹參15 g、丹皮9 g、桃仁12 g、當歸12 g、莪術6 g、蜈蚣2條、三棱6 g、甘草6 g、紫草10 g。1劑/d，水煎液200 mL，分2次服用。

1.3 觀察指標

觀察兩組療效，治療前、治療7 d、14 d后血HCG水平變化及降至正常水平所需時間、包塊直徑變化情況及消失所需時間，以及不良反應發生情況。療效判定標準：治愈：癥狀消失，血HCG下降至正常水平，B超結果提示子宮包塊消失；有效：臨床癥狀減輕，血HCG下降大于15%，B超提示包塊減小；無效：臨床癥狀加重，血HCG水平升高，B超提示腹部包塊直徑變大。

總有效率=（治愈例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治愈25例，有效10例，無效9例，有效率為83.33%；對照組治愈18例，有效9例，無效14例，有效率為65.85%，觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 血HCG變化情況及恢復正常所需時間比較

兩組治療前血HCG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組血HCG降至正常水平所需時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血HCG變化及恢復正常所需時間比較

2.4 包塊直徑變化情況及包塊消失所需時間比較

兩組治療前包塊直徑比較，差異無統計學差異（P＞0.05）；治療7 d和14 d后，觀察組包塊直徑顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組包塊消失所需時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應情況比較

觀察組發生胃腸道反應4例，白細胞數下降2例，無口腔潰瘍發生，不良反應發生率為14.29%；對照組胃腸道反應5例，白細胞數下降2例，不良反應發生率為17.07%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組包塊直徑變化及消失所需時間比較

表5 兩組不良反應情況比較

3 討論

CSP可引起子宮破裂和大出血，是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一。剖宮產術引起切口處內膜間質蛻膜缺乏，受精卵在此著床，滋養細胞直接侵入肌層并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁，發生子宮破裂出血[6]。臨床以藥物治療為主，在藥物治療無效后可行子宮動脈栓塞或手術治療。

MTX屬于抗代謝藥物，對妊娠滋養細胞敏感性好，可抑制滋養細胞增殖，抑制胚胎生長，是治療CSP的一線藥物[7]。作用機制為抑制二氫葉酸還原酶，從而干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使細胞內遺傳物質分子的合成受阻。米非司酮是一種新型的抗孕激素，同時具有抗糖皮質激素的作用，可引起蛻膜組織和絨毛膜板的分離，抑制滋養細胞的增殖。目前，臨床治療CSP以MTX聯合米非司酮為主，有研究指出MTX、米非司酮聯合中藥湯劑治療異位妊娠，子宮附件包塊吸收時間、腹痛消失時間、月經恢復時間均短于MTX聯合米非司酮組，臨床療效確切，且安全性高[8]。楊仁美等[9]學者通過對1 253例異位妊娠患者進行研究指出，MTX、米非司酮聯合中藥天花粉療效優于單獨應用天花粉或MTX聯合米非司酮治療組。中醫認為CSP的主要病機為血瘀，治療應以化瘀行血、消癥止痛為主。本研究所用化瘀消癥湯具有破血消癥、化瘀止痛的功效。結果顯示，觀察組有效率顯著高于對照組，觀察組治療7 d、14 d后血HCG水平、包塊直徑顯著低于對照組，血HCG降至正常水平所需時間、包塊消失所需時間短于對照組，差異有統計學意義（P＞0.05），與彭月享等[10]研究結果一致。說明MTX、米非司酮聯合化瘀消癥湯治療CSP的療效優于MTX聯合米非司酮治療組，可縮短激素恢復及包塊消失時間，促進預后。此外，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明MTX、米非司酮聯合化瘀消癥湯治療CSP的安全性較好。

綜上所述，MTX、米非司酮聯合化瘀消癥湯治療CSP的療效確切，安全性較好，值得臨床推廣。