公立醫院內部控制評價的實踐與思考

葛繼紅 楊夢琳

摘要：為促進醫院戰略發展，不斷提升醫院公共服務的效率和效果，通過實施PDCA模式的內控評價管理活動，把握內控評價審計工作的質量，認識內控評價工作的局限性和實踐意義，從而實現醫院內控評價工作的價值增值效應。

關鍵詞：PDCA；內控評價；適應性；戰略發展；價值增值效應

2014年1月1日，財政部頒布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》在全國執行，初步建立了我國公共部門內部控制制度基本框架，指導相關單位建立和實施內部控制體系。按照《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015]24號）要求，行政事業單位應于2016年底完成內部控制的建立與實施工作。為進一步指導和促進各單位有效開展該工作，深圳市財政委員會下發《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（深財會[2016]45號）通知開展單位內部控制基礎性評價工作。

內控評價的原則是全面性、重要性、制衡性、適應性，評價指標體系設計有相關性、系統性，可比性、定性和定量相結合的特點。

一、實施PDCA模式的內控評價活動

PDCA循環是由休哈特（ Walter A. Shewhat）在19 世紀30年代構想，隨后被“現代質量管理之父”之稱的戴明（W.Edwards Deming）采納、宣傳，獲得普及，也叫戴明循環。由計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）等具體階段組成。PDCA 模式的基本原理體現了“實踐—認識—再實踐—再認識”的認識規律，適用于幾乎所有管理領域。

內控評價是管理活動而不能僅成為衡量的工具，內控評價的目標是通過以評促建，持續改進，提升醫院價值，內控制度建設和工作機制的建立都是圍繞價值管理活動，而完善內控信息系統是內控有效實施的重要手段。

（一）Plan階段主要是方針和目標的確定以及活動計劃的制定。對于內控評價項目，其出發點和落腳點就是風險管理。其中，風險識別和風險分析是基于業務流程控制失敗的可能性的分析。通過全面系統分析醫院經濟活動，根據醫院業務特點梳理重要業務和關鍵流程，識別其風險，確立評價工作計劃，組成評價項目組，編制評價方案，實施評價動員工作。

（二）Do階段是按照計劃組織實施評價方案。根據醫院實際情況，分步驟、多層次確定評價范圍，訪談相關崗位人員業務流程，收集相關評價資料，抽樣取數、進行穿行測試，綜合分析，對于業務流程和信息系統的一般性控制選擇剩余風險管理。在這一階段要確保評價項目組合理分工、任務明晰，項目進度按計劃實現。

（三）Check階段是對評價項目的分析和對評價結果的確認，并完成評價報告。首先，對于前期實施評價的工作底稿實行全面復核和重點核查，對項目進行系統性、關聯性和多維的分析，對重點事項反復查證。其次，由于職能業務部門對歸口管理的業務政策、信息掌握的更加全面、及時，判斷更加到位，內控評價結果需征求被評價職能部門的意見，對于提出異議的內容，內審部門應該和業務部門一起分析，找準風險控制點和風險控制措施，最后，確認評價結果，評定風險，建立單位風險庫，搭建單位風險管理及價值增值為一體的內控評價模式。經過多方反復確認評價結果，有效控制評價風險，提升內控評價質量。

（四）Action階段是評價結果的運用。針對發現的問題和內控缺陷，完善內控制度，提升業務流程和內控信息系統，建立風險管理機制，標準化定義風險、細化風險控制措施，根據管理建議書，實施整改計劃并完成預期效果。

內控評價活動是閉環管理，如果把全院評價的PDCA循環比作大循環，那么每個業務部門或單元均有各自的PDCA小循環，大循環驅動小循環運轉，小循環協力大循環提速，這樣就形成了一個良性的內控有機運轉體系。此外，評價工作講求效率，需要不斷改進評價結果的有效性、適應性、可操作性；除了注重評價內控要素的協同性，主要是突出對重點業務和關鍵流程的風險管理。

二、內控評價審計工作的質量控制

（一）評價的信息公開和對結果確認的溝通

內部控制五要素之一就是信息與溝通，注重醫院部門之間、員工之間的信息交流與溝通，取得理解和配合，獲得可靠和充分的信息，可以提高工作效率，降低審計風險。內控評價報告提交上報之前，評價小組負責人應與各被評價部門進行討論和交流，與被評價部門及醫院管理層達成一致的見解，從而促進評價結果得到有效落實，實現醫院價值管理的目標。

（二）評價人員的綜合素質對評價結果具有重要意義

內控評價是一項系統的價值管理活動，需要具備內部控制理論知識和業務實操的分析判斷能力，評價人員作為評價工作的主體，其綜合素質如風險識別能力、綜合分析能力，內控評價的適應性原則的運用等都會對評價結果產生直接影響。

（三）發揮外部評價機構的獨立性，保障評價結果的客觀性

外部機構實施內控評價，具有客觀性和獨立性，內控人員對醫院所處行業和單位業務流程比較熟悉，對行業政策的把握和會計政策運用方面可以發揮協調作用，為保障評價工作質量，控制管理建議有關相關性或適當性的審計風險。內控審計風險的質量控制包括：信息公開、規范評價工作流程、力求過程文檔以及階段性成果的充分性、適用性、可靠性，對于內控評價報告的審定意見進行充分溝通和確認。

三、認識內控評價工作的局限性和實踐意義

（一）缺少對內控環境中關于人力資源合理利用和開發情況的評價

控制環境是內控要素的基礎，它內嵌于醫院文化之中，源于員工實施控制的自覺意識，決定著其他控制要素作用的發揮。醫院是知識密集型單位，是一個學習型內控組織，內控制度是全體員工自我約束和激勵的管理制度，影響著單位人員的風險意識和態度。單靠對業務流程監督和控制反映過去業績的財務指標，不引入競爭機制，科學管理水平提高的驅動力就會不足，因此實施對崗位勝任能力和崗位責任落實的評價也應該是內控價值管理活動的核心內容，是一項單位層面的內控建設任務。

（二）改善信息系統、優化業務流程的效率和效益，比管理一般常規流程更加重要

醫院信息系統建設對流程效率起決定性作用。通過引入現代信息技術、優化業務流程、將業務流程固化到信息系統中等一系列措施是解決現有問題的必然選擇。同時，開展信息化手段的內部控制和風險管理工作將滿足“管理制度化、制度流程化、流程信息化”的要求，更具有現實的戰略意義，有利于提高醫院內部控制和風險管理業務水平。因此，以規范的流程設計強化內部控制和風險管理思路，對信息系統缺陷進行改造，提高業務流程效率和數據準確性是內控評價工作的一個不斷追求的根本目標。

（三）合理運用內控評價的相關性、適應性原則

縱向來看內控評價體系的建立是動態的，橫向比較也不能千篇一律，無論是體系建設和完善方面，或是信息化應用等方面，內部控制建設和風險管理的效率、效果都需要根據醫院所處的行業特點和規模，單位文化，內控發展階段，適當選擇內控有效性評價標準；通過實施PDCA評價管理活動動態把握和更新內控有效性評價標準；具體確定和識別單位業務的重要風險和關鍵內控評價指標，以反映和發現新的管理缺陷或管理要求，明確評價內容的相關性。

（四）內控評價要具備實際的可操作性

評價指標應當概念清晰、方便操作、易于表述，以適應評價人員或被評價者對指標的理解能力和判斷能力，便于實施評價工作；同時要突出重點，指標之間內容具有內在一致性，此外，指標的選取還要考慮單位信息系統的現實條件及經濟性。

（五）有效落實內控評價結果的運用

內部控制評價的意義關鍵在于評價成果的運用。內控評價梳理出的管理建議，需要經過確認并反饋意見，反饋信息包括整改時間或期限、整改預期效果。對于內控缺陷實施分層分級管理，部門不能單獨確認的內控缺陷統一整理并進行風險分析，召開內控工作會議，單位整體統籌安排多部門協同改進措施，為確保整改效果，針對問題發現所采取的糾正措施及改進效果進行內控評價的后續審計工作。

（六）內控評價和醫院戰略發展的關系問題

單位發展戰略與內部控制制度是相互作用的，前者具有導向作用，發展戰略影響風險評估的結果，風險評估的結果影響著控制活動的實施，激進的發展戰略容易導致控制環境過于寬松，反之，過于嚴苛的控制環境對于關鍵價值創造的戰略活動產生制衡，阻礙業務拓展，導致錯失發展機遇。

政策風險和機制轉化風險就是醫院戰略實施中需要面對的一個問題，這屬于內控風險管理機制中的機會風險管理，和醫院的價值創造活動至關重要，醫院的競爭優勢也正是需要通過特定的戰略活動來形成。對醫院戰略發展新業務的績效內控評價中，相對于片面追求內控評價的結果，更應該關注對項目績效完成過程的評價，可以通過對項目實施過程中的資金管理、項目管理、項目實施的效率和效果或社會影響力等進行評價和內控風險管理，從而實現醫院內控評價的價值增值效應。

四、結束語

內部控制是對醫院資產安全，合規性的合理保障。內控評價的目標是促進醫院戰略發展，持續提升醫院公共服務的效率和效果，提倡通過對崗位職責權限的合理界定，崗位職責和崗位勝任能力的要求，從人力資源成本的科學開發和利用的正向激勵作用，創造單位發展中多贏的局面，內控評價工作的效果既要防止過度實施內部控制又要突出評價重點。

參考文獻：

[1]杜永紅.PDCA循環模式在預算項目績效目標設定中的應用[J].經濟研究導刊，2017 （22）.

[2]《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會[2015] 24號）.

[3]《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》（深財會[2016]45號）.