泰安市縣級醫院醫療質量評價指標體系的構建

李磊 劉長有（通訊作者）

1.泰山醫學院醫藥管理學院； 2.泰山學院后勤產業管理處

一、縣級醫院醫療質量評價指標的構建原則

縣級醫院醫療質量評價指標體系的構建離不開指標，在設計各級指標時需要遵循以下幾個原則：

（一）導向性原則

指標體系必須能夠監控醫院的醫療質量管理工作，保證醫院醫療質量管理工作的規范化。所以選取的醫療質量指標要符合我國醫藥衛生體制改革方向。

（二）可操作性原則

在設計指標體系時需要注意，設計的指標必須容易理解，可操作性強。尤其要注意指標的數量不宜太多。

（三）靈活性原則

設計的指標體系并非絕對化，同樣的指標在不同情況下有一定差異是正常的，醫院也可以根據本院的具體情況靈活使用其中的指標。

（四）超前性原則

設計的指標要具有超前性，確保指標體系既能滿足現階段的需要，還可以在一段時間之后應用。

二、縣級醫院醫療質量評價指標的構建

（一）構建初步的指標體系

依據指標設計原則，參照縣級醫院的特征分析，結合《醫院管理評價指南（2008版）》，初步構建了縣級醫院醫療質量評價指標體系?；A質量指標、環節質量指標、終末質量指標和住院患者滿意度構成了該體系的4個一級指標。基礎質量指標包括具有本科及以上學歷的醫生所占的比例、具有中高級職稱的醫生所占的比例、醫患比、醫護比、病床使用率和病床周轉次數共6個指標；環節質量指標包括入院診斷與出院診斷符合率、門診出院診斷符合率、入院3日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率、手術前后診斷符合率和會診及時率共8個指標；終末質量指標包括治愈率、好轉率、病死率、院內感染率、不良事件發生率和手術并發癥發生率共6個指標；住院患者滿意度包括住院患者滿意度1個指標，共21個二級指標。

（二）預調查

本研究采用完全隨機抽樣方法,從山東省縣級醫院中隨機抽取兩家縣級醫院,在2014年9月至10月期間進行預調查，參照前面初步建立的縣級醫院醫療質量評價指標體系來編織預調查問卷。通過預調查來評價縣級醫院醫療質量評價指標體系的信度，測試初步建立的縣級醫院醫療質量評價體系中各指標的可得性，對指標體系的條目進行修訂，估計調查所需的時間，為正式調查做準備。

本文采用國際上常用的克朗巴哈系數（Cronbach’s α）檢驗調查問卷的信度?？死拾凸禂担–ronbach’s α）的計算公式是：（K為樣本數，為總樣本的方差為目前觀測樣本的方差）。信度分析是要了解統計分析結果的一致性。通常，檢驗的次數越多，一致性越大，信度就越高。

Cronbach’s α系數一般介于0和1之間。在社會科學研究中，一般都采用基點的數字0.6即可。因此，本研究采用0.6作為信度檢驗的標準。通過SPSS軟件對回收問卷進行分析得到Cronbach’s α的值為0.905，意味著指標體系的信度較高，即各指標之間具有內部一致性。

預調查耗時1個月，通過問卷的發放與收取，預計正式調查需要4個月的時間，問卷所需時間也比較合適，是可行的。

（三）專家咨詢

1.咨詢專家基本情況

根據本課題涵蓋的研究領域，遴選從事醫院管理及相關工作的專家，共22人，包括高等院校的專家及教授10人，衛生行政部門領導12人。

本研究在2016年11月至12月期間開展了兩輪專家咨詢。其中，第一輪共發放問卷22份，收回有效問卷22份，回收率和有效率均為100%。第二輪共發放問卷22份，收回21份，有效問卷20份，回收率為95.5%，有效率為90.9%。

2.專家咨詢的可靠性

為保證指標體系的科學性和準確性，我們需要對專家咨詢的可靠性進行分析。專家咨詢的可靠性由專家積極系數、變異系數和專家意見協調系數共同來確定。

（1）專家積極系數

專家積極系數往往是通過專家咨詢表的回收情況來體現[1]。本研究包括兩輪咨詢，第一輪和第二輪專家積極系數分別為100%（22/22）和95.5%（21/22），說明專家對本研究的關心程度較高。

（2）專家意見協調系數

全部專家對所有指標的協調程度可以使用專家咨詢結果的協調系數―Kendall協調系數來表示。w的計算公式為：（m為專家人數，n為指標數量，Ti表示相同等級指標，dj為所有指標等級的值與均數的差值）。

W的值介于0和1之間，W的值越大，說明協調程度越高。當Kendall一致性系數達χ到0.7時，表明一致性很好。顯著性檢驗―2檢驗用來檢驗協調程度。如果專家的意見呈正態分布，需要進行顯著性檢驗，計算公式為：

根據自由度和顯著性水平α=0.05（本研究所有的顯著性水平都設定為α=0.05），打開分布表，對照自由度找到顯著性水平P。然后比較P值和選擇的顯著性水平（=0.05）的大小，如果P值大于顯著性水平，評價結果不可取；相反如果P值小于顯著性水平，其評價結果可取。

依據上述算法得出專家意見協調系數。專家意見協調系數結果顯示，基礎質量指標、環節質量指標和終末質量指標這三個指標在第一輪的專家意見協調系數都小于0.7，經過χ2檢驗后，P值不全小于0.05，說明這一輪專家意見的協調性有偶然性。第二輪的專家意見協調系數都大于0.7，P值都小于0.05，說明這一輪專家意見協調一致。

（3）變異系數

變異系數可以體現出所有專家對同一指標的協調程度[2]。通常，變異系數越小，專家意見就越集中，協調性就越好。

從上面的公式可以看出，Vj越小，專家們的協調程度越高。

本次分析共進行兩輪。每個二級指標的均數和變異系數由第一輪的專家咨詢結果來計算，同時依據專家意見刪除掉的二級指標有：病床周轉次數、門診出院診斷符合率、會診及時率和不良事件發生率。從表3-5得出，均數值最高值為9.52分，對應的二級指標為具有中高級職稱的醫生所占比例。變異系數最小，其值為0.12；病床周轉次數均數值最低，其值為4.64分，變異系數最大，其值為0.46。

第二輪專家咨詢所有指標的均數值都大于7.00分，通過比較第一輪和第二輪的變異系數發現，第二輪比第一輪小。另外，第二輪中均數值最高值為9.78分，對應的二級指標為具有中高級職稱的醫生所占比例。

結合兩輪專家咨詢的結果，本研究再次組織專家對其結果進行討論，經過討論，一致認為專家咨詢后得到的指標有效。

在此基礎上，本文重新構建了縣級醫院醫療質量評價指標體系?；A質量指標、環節質量指標、終末質量指標和住院患者滿意度構成4個一級指標?；A質量指標包括具有本科及以上學歷的醫生所占的比例、具有中高級職稱的醫生所占的比例、醫患比、醫護比和病床使用率共5個指標；環節質量指標包括入院診斷與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、急危重病人搶救成功率、消毒合格率和手術前后診斷符合率共6個指標；終末質量指標包括治愈率、好轉率、死亡率、醫院感染率和手術并發癥發生率共5個指標；住院患者滿意度包括住院患者滿意度1個指標，共17個二級指標。

（四）指標的權重確定

因為在第二輪中專家意見協調系數一致，所以我們通過指標得分來計算權重。根據各指標的相對重要性計算出各個評價指標的平均分數，其計算公式為:（表示第j個專家給第i個指標相對重要性的打分，m表示專家的個數）。同時計算出該指標的權重wi，計算公式為：（表示第i個指標的平均分，n表示該級指標的總個數）。

經過預調查和專家咨詢，最終確定了縣級醫院醫療質量評價指標體系如表所示。

表 縣級醫院醫療質量評價指標體系

三、結語

要提高縣級醫院的醫療質量，必須首先構建起縣級醫院醫療質量評價指標體系。本文即在對相關理論研究基礎上，參照國外和國內的醫療評價方法，運用專家咨詢法和變異系數法構建了一套適合縣級醫院的醫療質量評價指標體系，為縣級醫院提高其醫療質量提供有效的依據。