術后快速康復管理對結直腸癌患者圍手術期胰島素抵抗影響的研究

公衍英，范茹茹，葛蓓，毛永寶

青島市市立醫院結直腸外科，山東 青島266000

胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指各種因素共同作用引起組織細胞對胰島素的敏感性、反應性降低。IR的主要特征是高血糖和高胰島素血癥并存，圍手術期應激反應所致的代謝改變和炎性反應是發生IR的重要原因[1]。術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是外科手術治療的新理念，其主要特點是快速康復、多學科合作和循證。大量的研究報道顯示，ERAS可以明顯改善患者術后代謝并降低炎性反應的發生率[2-5]。為進一步研究ERAS對腹腔鏡結直腸癌手術患者圍手術期IR的影響，本研究進行了相關分析，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2017年9月于青島市市立醫院接受腹腔鏡手術治療的結直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①經影像學檢查、病理學檢查確診為結直腸癌；②TMN分期為I～Ⅲ期；③初次治療；④臨床資料完整。排除標準：①有放化療史；②有消化道梗阻；③有遠處轉移；④復發結直腸癌、轉移性癌；⑤有糖尿病或嚴重的高血壓、冠心病；⑥有嚴重的肝腎功能不全；⑦有IR藥物治療史。根據納入及排除標準，共納入92例結直腸癌患者。根據圍手術期管理模式不同，分為對照組（傳統管理模式）46例和觀察組（ERAS管理模式）46例。對照組46例患者中，男24例，女22例；年齡為42～68歲，平均年齡為（49.3±11.5）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]：I級22例，Ⅱ級24例；病理類型：結腸癌26例，直腸癌20例。觀察組46例患者中，男27例，女19例；年齡為43～65歲，平均年齡為（51.4±12.2）歲；ASA分級：I級25例，Ⅱ級21例；病理類型：結腸癌28例，直腸癌18例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 傳統管理 給予對照組患者圍手術期傳統管理，具體如下：①術前常規宣教；術前3天開始半流質飲食；術前2天進流食，口服聚乙二醇電解質，常規口服腸道抗生素藥物；術前12 h禁食、禁水；手術前晚及手術當日早晨常規清潔灌腸，手術當日早晨灌腸后留置胃管、導尿管。②術中采取靜脈全麻，不行特殊保溫處理。③術后采用肌注哌替啶或口服鎮痛藥物；采取完全胃腸外營養，待肛門排氣后拔胃管，后逐漸轉為半流質、普食；導尿管留置48 h以上。患者早期下床活動及功能煅煉隨患者意愿。

1.2.2 ERAS管理 給予觀察組患者圍手術期ERAS管理，具體如下：①術前宣教，詳細告知患者相關手術流程、時間以及可能出現的主觀體驗及注意事項，克服焦慮情緒，增強手術信心，提升患者對醫護的信任度。同時監督并提醒患者規律生活，督促患者戒煙、戒酒，改進飲食方式，提高機體各項機能。術前禁食6 h；術前2 h飲10%葡萄糖溶液250 ml，禁水2 h。常規腸道準備，術前口服聚乙二醇電解質。常規放置鼻胃管，于術前留置導尿管。②術中采用連續硬膜外麻醉復合全麻方式。手術室維持溫度于24～25℃，濕度適宜；使用保溫床墊；腹腔沖洗液預熱處理及輸注液體預熱處理。限制性輸液，液體量為80 ml，限制鹽輸入量。③術后鎮痛采用連續硬膜外麻醉，避免使用阿片類鎮痛藥物。術后早期運用促動力藥物，早期試飲溫開水，早期進行胃腸內營養，無特殊情況可于術后第1天進流食。根據實際情況早期拔除引流管、導尿管，無特殊情況可于術后24 h拔除尿管。鼓勵患者早期下床活動和進行功能煅煉。

1.3 評價指標

比較兩組患者術前及術后1、3、7天早晨空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）水平。采用穩態模型評估法（homeostasis model assessment，HOMA）計算 IR 指數（簡稱HOMA-IR）。HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FBG水平比較

92例結直腸癌患者手術前后不同時間點主效應FBG水平比較，差異有統計學意義（F=429.522，P＜0.01）。觀察組患者與對照組患者組內FBG水平比較，差異均有統計學意義（F=177.544、260.576，P＜0.01）。兩組患者的FBG水平均于術后上升，術后第1天達到峰值，之后逐漸降低。兩組患者手術前后不同時間點組間FBG水平比較，差異無統計學意義（F=3.535，P=0.063）；但術后1天，觀察組患者的FBG水平低于對照組，差異有統計學意義（t=2.267，P＜0.05）。兩組患者的FBG水平在時間與組間無交互作用（F=1.487，P=0.222）。（表1）

表1 兩組患者手術前后FBG水平比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者手術前后FBG水平比較（mmol/L，±s）

組別對照組（n=4 6）觀察組（n=4 6）t值P值5.2±0.5 5.2±0.4 0.2 3 0 0.8 1 8 7.5±0.5 7.3±0.5 2.2 6 7 0.0 2 6 6.8±0.5 6.6±0.7 1.2 8 7 0.2 0 2 5.8±0.5 5.7±0.5 1.4 6 9 0.1 4 5 F B G術前術后1天術后3天術后7天

2.2 FINS水平比較

92例結直腸癌患者手術前后不同時間點的主效應FINS水平比較，差異有統計學意義（F=1711.247，P＜0.01）。觀察組患者與對照組患者組內FINS水平比較，差異均有統計學意義（F=655.116、1091.856，P＜0.01）。兩組患者術后FINS水平上升，術后1天達峰值，之后逐漸降低。兩組患者手術前后不同時間點組間FINS水平比較，差異有統計學意義（F=175.365，P＜0.01）；觀察組患者術后1、3天FINS水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（t=24.037、9.328，P＜0.01）。兩組患者的FINS水平在時間和組間有交互作用（F=196.955，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術前后FINS水平比較（ μU/ml，±s）

表2 兩組患者手術前后FINS水平比較（ μU/ml，±s）

組別對照組（n=4 6）觀察組（n=4 6）t值P值7.4±0.5 7.3±0.5 0.6 4 1 0.5 2 3 1 7.3±1.0 1 2.7±0.8 2 4.0 3 7 0.0 0 0 1 3.4±1.3 1 1.2±0.8 9.3 2 8 0.0 0 0 9.9±1.0 1 0.0±0.8 0.5 1 5 0.6 0 8 FIN S術前術后1天術后3天術后7天

2.3 HOMA-IR比較

92例結直腸癌患者手術前后不同時間點HOMA-IR比較，差異有統計學意義（F=996.027，P＜0.01）。觀察組患者與對照組患者組內HOMA-IR比較，差異均有統計學意義（F=325.543、684.723，P＜0.01）。兩組患者術后HOMA-IR升高，術后1天達峰值，之后逐漸降低。兩組患者手術前后不同時間點組間HOMA-IR比較，差異有統計學意義（F=71.758，P＜0.01）；觀察組患者術后1、3天HOMA-IR均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（t=12.351、5.774，P＜0.01）。兩組患者 HOMA-IR在時間和組間有交互作用（F=78.327，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術前后HOMA-IR比較（± s）

表3 兩組患者手術前后HOMA-IR比較（± s）

組別對照組（n=4 6）觀察組（n=4 6）t值P值1.7±0.3 1.7±0.2 0.2 1 5 0.8 3 0 5.8±0.7 4.1±0.6 1 2.3 5 1 0.0 0 0 4.1±0.6 3.3±0.6 5.7 7 4 0.0 0 0 2.6±0.4 2.5±0.4 0.4 0 5 0.6 8 6 H O M A-IR術前術后1天術后3天術后7天

3 討論

IR是臨床常見的機體反應，普遍存在于外科手術中。IR發生迅速，常于手術開始數分鐘出現，可持續數周。IR程度嚴重或持續時間過久，會增加患者術后并發癥的發生風險，影響患者預后。

IR的嚴重程度受到多種因素的影響，具體如下：①手術創傷大小。機體胰島素敏感性與手術創傷大小呈負相關，而IR的程度與手術創傷大小呈正相關[7]。同一部位的手術，腹腔鏡手術導致的IR程度輕于開腹手術；不同部位的手術，大器官手術導致的IR程度重于小器官手術[8-9]。②鎮痛藥物類型和鎮痛方式。阿片類受體鎮痛藥物導致的IR程度重于非阿片類受體鎮痛藥物，芬太尼麻醉導致的IR程度重于氯胺酮麻醉[10-11]。口服鎮痛導致的IR程度重于靜脈鎮痛，單純全身麻醉導致的IR程度重于連續硬膜外麻醉復合全身麻醉。短效麻醉藥、連續硬膜外鎮痛可以明顯減少兒茶酚胺和皮質醇的分泌量，降低IR程度。③失血量及補液量、補液成分。失血量越多，機體應激反應越強，IR程度越嚴重。補液量過多或過少，鹽補充過多，均可導致IR發生。④禁食、禁水時間。禁食、禁水時間過長，機體容易出現代謝紊亂。研究顯示，術前6 h禁食、2 h禁水時，胃排空均在2 h內，縮短禁食、禁水時間未增加誤吸的發生率[12]；術前口服碳水化合物比單純口服溫水更能降低術中和術后IR程度[13]。⑤胃腸道準備。傳統結直腸癌手術時，術前均常規進行胃腸道準備，包括清潔灌腸和口服導瀉劑等。在一定程度上加重了機體的應激反應，容易導致水電解質紊亂、脫水、腸道菌群異位，以及增加麻醉過程中低血壓風險等。研究顯示，非嚴格的胃腸道準備未增加患者術后并發癥的發生風險，反而在一定程度上降低了患者發生IR的風險[14-15]。⑥留置胃管、導尿管。常規留置胃管及導尿管會造成患者不適，導致兒茶酚胺分泌增加。同時早期留置導管，在一定程度上增加了咽喉炎和泌尿系統感染的發生率。有研究發現留置鼻胃管會增加肺部并發癥的發生率，如肺不張、肺炎和上呼吸道感染[16]。⑦手術保溫。低溫屬于不良刺激，可以引起應激反應，減慢藥物代謝，降低機體免疫功能，增加感染風險。術中采取保溫措施，可以在很大程度上減輕應激反應。

ERAS管理模式主要是圍手術期多種有效的管理措施綜合運用，減輕患者心理、機體的應激反應及代謝紊亂，進而減輕患者IR程度，促進患者康復[17]。本研究中，觀察組患者接受ERAS管理模式，對照組患者接受常規管理模式，兩組患者手術前后不同時間點組間FBG水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與胰島素分泌增加，血糖平穩有關。本研究顯示，觀察組患者術后1、3天的FINS水平、HOMA-IR均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。這表明ERAS管理模式對減輕IR程度有明顯的作用。

綜上所述，ERAS管理模式可以明顯降低腹腔鏡結直腸癌手術患者的HOMA-IR，對促進患者機體康復具有重要的意義，值得臨床借鑒。