銀屑病早發型與晚發型臨床差異的橫斷面調查

汪艦笛 焦運慧 駱志成

銀屑病目前認為是一種常見的由免疫介導的慢性皮膚炎癥性疾病，亦可累及其他系統，會損害患者的身心健康和社會功能。1985年Henseler和Christophers[1]將銀屑病分為早發型銀屑病(early-onset psoriasis，EOP)和晚發型銀屑病(late-onset psoriasis，LOP)，并將銀屑病發病年齡小于40歲定義為早發型，而發病年齡大于或等于40歲定義為晚發型。近年來世界各國許多學者對銀屑病早發型與晚發型進行了臨床流行病學研究[2,3]，發現不同地區、不同人群中臨床特征存在一定差異。因此，本研究采用橫斷面研究，研究銀屑病早發型與晚發型各自臨床特征及健康狀況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 從蘭州大學第二醫院皮膚科門診及住院部收集2016年1～12月明確診斷的樣本，診斷均由副主任醫師以上完成，符合銀屑病的診斷標準[4]。本研究經蘭州大學第二醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 問卷內容包括性別、年齡、發病年齡、身高、體重、家族史、既往史、加重因素、甲損害、舌改變、瘙癢情況、合并癥等，同時完成銀屑病的面積及嚴重程度評分(psoriasis area and severity index，PASI)、健康調查簡表(medical outcome survey short form 36，SF-36)及皮膚病生活質量調查表(dermatology life questionnaire index，DLQI)。其中SF-36量表及DLQI表由患者本人填寫，由于文化程度限制的由皮膚科醫師通過詢問后填寫，對于尚無判斷能力的兒童則不填寫。共納入352例，根據年齡分為兩組，其中早發組279例，晚發組73例。尋常型銀屑病的嚴重程度由PASI評分來確定，本研究中定義輕度<3分，15分>中度≥3分，重度≥15分[5]。在家族史方面，一級、二級和三級親屬中任何一級親屬出現銀屑病均認定為家族史陽性。本研究中，所納入的合并癥包含高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥及肥胖，患者合并其中一種或一種以上則認為存在合并癥。SF-36由36個問題組成，主要包含八個部分，分別為生理機能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)，此外還包括健康變化(health transition，HT)。用EpiData3.1軟件建立數據庫，采用SPSS21.0軟件進行分析，統計學方法包括t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析等。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.2 早發組與晚發組的臨床特征 在兩組病例中病程小于10年的患者比例均較多，以晚發型患者更為顯著，且差異有統計學意義(χ2=8.037，P=0.005)。在早發型患者中出現掌跖損害的16例，晚發型患者中11例，構成比分別為5.73%和15.07%，晚發型患者中出現掌跖損害的比例較高，差異有統計學意義(χ2=7.170，P=0.007)。早發型患者中出現合并癥的26例，晚發型中17例，其構成比分別為9.32%和23.29%，晚發型患者出現合并癥的幾率顯著高于早發型患者，經χ2檢驗，可以認為兩者之間有統計學差異(χ2=10.528，P=0.001)。家族史方面二者無統計學差異(χ2=2.362，P=0.124)。見表1。

2.3 銀屑病患者皮損嚴重程度、健康狀況及生活質量 早發型PASI評分為(9.26±7.905)分，晚發型為(9.98±10.620)分，采用t檢驗，兩者之間無統計學差異(t=0.608，P=0.543)。兩組SF-36量表總分分別為(644±184.573)分和(622.45±198.519)分，兩組之間總體健康狀況無明顯統計學差異(t=-0.879，P=0.380)；但在健康變化(HT)分值方面，早發組與晚發組之間存在差異(t=-2.406，P=0.017)。在皮膚病生活質量評分(DLQI)方面，兩組之間無統計學差異(t=-0.650，P=0.516)，尚不能認為早發型銀屑病患者與晚發型患者近期生活質量存在差異。

表1 早發組與晚發組之間臨床特征的比較 例(%)

表2 銀屑病患者健康狀況的多因素回歸分析

注：PCS生理層面總分包括PF、RP、BP和GH，MCS精神層面包括VT、SF、RE和MH

2.4 SF-36量表的多因素回歸分析 PCS回歸結果顯示患者是否合并關節損害與生理層面總分存在負相關關系(P<0.001)；PASI評分與生理層面總分存在負相關關系(P<0.05)。患者首發年齡與生理層面總分存在正相關關系；患者性別與生理層面總分存在正相關關系。 MCS回歸結果顯示，患者的PASI評分與精神層面總分之間存在負相關性(P<0.001)；瘙癢情況與精神層面總分之間存在負相關性(P<0.05)；患者首發年齡與精神層面總分存在正相關關系；患者性別與精神層面總分存在正相關關系。首發年齡，性別為男性是生理健康及精神健康的保護因素；PASI評分是生理健康及精神健康的危險因素；瘙癢是精神健康的危險因素，關節損害是生理健康的危險因素。見表2。

3 討論

在本研究中包含352例甘肅地區銀屑病患者，平均發病年齡(27.03±13.89)歲，這個發病年齡略高于張學軍等的報道[6]，也高于其他西歐國家報道[5]。與先前的研究一致，我們也發現女性的平均發病年齡早于男性[7]。此前對于發病年齡的研究中，許多學者都認為銀屑病的發病年齡存在顯著的雙峰現象，即早發型與晚發型銀屑病各有一個發病高峰，但在不同地區發病的高峰年齡存在差異[1]，我們的研究并未發現這一特點，我們認為產生這種差異的原因除地域外，更主要的是晚發型患者例數較少，僅73例，導致晚發組發病波峰不明顯。與之前的觀點[1]不同，我們的研究并未證實早發型銀屑病患者家族史陽性率更高(P=0.124)，有趣的是，我們的研究中晚發型患者三級親屬陽性率為0，我們似乎可以認為早發型患者具有更強的遺傳力，且目前的遺傳學研究[8]表明，已經發現超過40個易感基因，其中大多數與早發型發病相關。研究表明[9]，13%～50%的銀屑病患者有甲損害，且大約80%～90%的銀屑病患者的一生中銀屑病甲會逐漸加重。雖然早期銀屑病甲往往是無癥狀的，但是隨著病情的進展會導致嚴重的身體和心理功能障礙[10]。本研究中，合并甲損害的患者53例(15.06%)，早發組與晚發組之間無統計學差異(P=0.141)。在本研究中，關節損害的發生率僅為2.84%，明顯低于其他學者的報道[11]，其中一個原因是，我們的數據是基于病史和臨床檢查，而未進行影像學檢查，由于我們研究的這一限制，我們不能完全排除信息的偏倚。由于銀屑病關節炎患者例數較少，統計結果不可靠，我們沒有進一步分析關節損害與甲損害的關系。

在我們的研究中完成SF-36問卷的324例，其中28例信息不全或未填寫。與先前的研究顯示類似的結果，男性患者健康狀況較好[12]，可能患銀屑病的女性比男性承受更大的心理壓力[13]，因此治療過程中更應注意女性健康狀況的評估。我們的研究中雖然發現患者PASI評分對患者生理及精神健康的嚴重影響，但PASI評分只考慮所涉及的體表面積。有研究表明[14]，與晚發型銀屑病患者相比，初次發病年齡小于20歲的早發型銀屑病患者更容易出現焦慮和抑郁。遺憾的是，本研究中僅采用SF-36量表來評估患者的精神健康，但不能進一步研究合并抑郁癥的情況。

本研究存在一些不足。首先，所研究的患者來自同一個醫療中心。第二，本研究為橫斷面研究，不能得出有關因果關系的結論。第三，某些可能影響生命健康質量的因素，如社會經濟地位等，并不包括在這項研究中。最后，在我們的研究中僅通過PASI評分來對銀屑病進行分度，實際情況中我通常把泛發性膿皰型銀屑病、關節型銀屑病及紅皮病型銀屑病也認為是重度銀屑病，同時我們的研究中也未考慮在疾病治療期間使用的全身治療和住院天數。