以皮肌炎為首發癥狀的鼻咽癌一例

劉 慧 陳 軍 陳 歡 桑 紅

臨床資料患者，男，19歲，廣東人。2017年8月起無明顯誘因出現四肢近端乏力，面頸部、胸前V形區泛發性紫紅色斑，雙側前臂伸側、手背紅斑基礎上可見點狀色素脫失。后乏力進一步加重，肌肉持續性疼痛，四肢大關節活動受限。遂來我院入院診治。10月份當地醫院查血肌酸激酶419 U/L，乳酸脫氫酶460 U/L；肌電圖提示：肌源性損害。治療后(具體不詳)癥狀無緩解。無涕血、耳鳴、聽力減退、頭痛、復視、鼻塞等不適，既往無其他病史。查體：生命體征平穩，神清，心胸腹部未見明顯異常。皮膚科情況：面頸部、胸前V形區泛發性紫紅色斑，雙側前臂伸側、手背紅斑基礎上可見點狀色素脫失(圖1～3)。雙上肢肌肉攣縮，雙側肘關節活動受限，被動屈曲呈90°角，不能伸直，其他關節活動無受限，四肢肌力4級。

圖1、2 前額、面頰、頸部、胸前V形區泛發性紫紅色斑圖3 雙側前臂伸側、手背紅斑基礎上可見點狀色素脫失

入院后輔助檢查：右下肢肌肉活檢+右側前臂皮膚活檢：符合皮肌炎表現。查抗EB病毒抗原IgG抗體陽性(3+)、抗EB病毒抗原IgA抗體陽性(3+)、抗EB病毒核抗原IgG抗體陽性(3+)，頭頸部CT+MRI提示：鼻咽部偏左側黏膜增厚，左側咽隱窩變淺、消失(圖4～5)。左側鼻咽部活檢組織病理：低分化鱗狀細胞癌(淋巴上皮癌)。1免疫組化標記：癌細胞CKpan (3+)，CK5/6(3+)，P40(3+)，P63(3+)，S-100(-、樹突狀細胞+)，LCA(-、反應性淋巴細胞+)，Ki-67約80%。2原位雜交：EBER(+)(圖6～13)。其他檢查：生化:LDH 285U/L，肌紅蛋白91 mg/mL，自身抗體譜：抗Ro52抗體(+)。血常規、尿常規、凝血功能、糞常規、血沉、腫瘤標記物、肘關節X線，肺功能、心電圖、胸部CT平掃未見明顯異常。

入院診斷：皮肌炎。治療：甲潑尼龍60 mg/d靜滴，硫酸羥氯喹400 mg/d口服。1周后甲潑尼龍減至48 mg/d口服維持，治療2周，皮疹顏色轉暗，肌力接近正常，肘關節可基本平舉。鼻咽部活檢提示鼻咽癌后轉至放療科行放射治療，鑒于患者病情分期較早，予單純放療方案，出院后繼續門診放療，現隨訪中。

圖4 頭頸部CT：鼻咽部偏左側黏膜增厚，左側咽隱窩變淺、消失圖5 頭頸部MRI：頭顱MRI平掃未見異常，鼻咽部左側壁黏膜增厚，右側下鼻甲肥大

圖6 CK5/6(3+)(SP，×400)圖7 CKpan (3+)(SP，×400)圖8 Ki-67約80%(SP，×400)圖9 LCA(-、反應性淋巴細胞+)(SP，×400)

圖10 P40(3+)(SP，×400)圖11 P63(3+)(SP，×400)圖12 S-100(-、樹突狀細胞+)(SP，×400)圖13 EBER(+)(SP，×400)

討論皮肌炎(DM)是一種以特發性炎性肌病為特征的自身免疫結締組織病，臨床診斷以Bohan和Peters提出的標準為準[1,2]，結合患者病史，臨床表現和輔助檢查結果本例患者符合皮肌炎。鼻咽癌是原發于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，多發于中國南方地區，男多于女。本例患者以皮肌炎為首發癥狀，缺乏鼻咽癌常見臨床表現(如回吸性涕血、耳鳴、聽力減退、頭痛、復視、鼻塞、頸淋巴結腫大)，探求皮肌炎內在病因的過程中依靠血清EB病毒抗體檢測，相關影像學檢查及組織活檢得以確診鼻咽癌。

以往的流行病學研究發現了DM與惡性腫瘤之間的平行過程[3-5]。另有研究表明，當惡性腫瘤得到成功治療，DM癥狀得到改善，反之當腫瘤惡化時則加重，這些結果表明DM可能是一種副腫瘤現象[6]。皮肌炎并發惡性腫瘤的發生率為9.4%～47.4%，在西方國家通常為卵巢、肺或胃腸道腫瘤，在東南亞、中國南部和北非則以鼻咽癌常見[7-9]。研究證明皮肌炎與惡性腫瘤尤其是鼻咽癌關系密切[10]，EB病毒在其中扮演著重要角色[11]，當DM患者血清中EB病毒IgA抗體陽性或EB病毒DNA載量上升，臨床醫師需要考慮其是否伴發鼻咽癌。據相關文獻統計，全世界80%以上的鼻咽癌發生在中國南方[12]，被西方稱為“中國癌” ，其中又以男性多發。

本例患者為19歲青年男性，祖籍中國廣東，屬鼻咽癌高發地區及人群，臨床僅表現皮肌炎癥狀，缺乏鼻咽癌常見癥狀。雖然患者年齡偏小，不同于大多數文獻所報道的皮肌炎合并惡性腫瘤好發人群(45歲以上)，但疾病進展迅速，關節、肌肉癥狀明顯，一般治療效果不佳。結合患者祖籍，我們未滿足于皮肌炎的診斷，依靠血清EB病毒抗體檢測發現了異常檢測結果，進一步依靠影像學檢查及組織活檢發現了伴發的鼻咽癌。該病例提示：對于病程短，肌肉、關節累及癥狀明顯的皮肌炎患者，無關年齡均需進行腫瘤的篩查，而對來自中國南方的皮肌炎患者，有計劃的選用血清EB病毒抗體檢測、影像學及組織活檢來排除鼻咽癌存在的可能性則更為重要。