半導體激光穴位照射聯合川芎嗪治療膝骨關節炎的臨床研究*

江帆，許建文，張莉，周增華，袁麗秀，付水生

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院 康復科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學第二附屬醫院 疼痛科，廣西 南寧 530007）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是以膝關節軟骨面退行性病變和繼發性骨質增生為特征的中老年人常見慢性關節疾病，臨床表現為膝關節疼痛和功能障礙[1-2]。據統計，55歲以上老年人KOA的發病率高達44%～70%，約10%的患者存在多種膝關節運動功能障礙[3]。KOA一般表現為間歇性發作，病程長且病情反復，臨床上尚無特別有效的治療方法，嚴重影響患者的生活和工作質量。半導體激光（semiconductor laser, SCL）是治療KOA的常用物理治療手段，具有針刺、熱、光化學和電磁波效應，使肌肉產生被動節律收縮，促進血液循環和體液調節，尤其是改善內分泌功能和加速炎癥物質吸收[4]。川芎嗪（tetramethylpyrazine,TMP）是中藥川芎的有效成分，具有抗腫瘤血管生成、抑制血管內皮細胞增殖、抗血小板聚集和抗炎等作用[5]。研究發現[6-7]，SCL穴位照射或TMP關節內注射均可一定程度改善KOA患者的疼痛和功能障礙。本研究著重比較SCL穴位照射和/或TMP關節內注射對KOA患者膝關節疼痛的療效、關節功能恢復及情緒、睡眠質量改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性病例對照研究，選取2016年6月至2017年5月在廣西醫科大學第一附屬醫院康復科收治的72例KOA伴有神經病理性疼痛和關節功能障礙的患者。入選的患者均自愿參與本研究，經該院倫理委員會批準（醫科大一附院-倫理-20140192），并簽署知情同意書。

采用隨機數字法將72例患者隨機分為SCL激光穴位照射組（A組）、TMP關節內注射組（B組）和SCL穴位照射聯合TMP關節內注射組（C組），每組24例。3組患者性別、年齡、體重指數、病程和Kellgren-Lawrence X射線分級差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表 1。

1.1.1 納入標準 ①符合2007年中華醫學會骨科學分會修訂的有關KOA診斷標準[8]；②同意并配合完成相關骨科和神經功能檢查；③具有明顯膝關節疼痛即VAS≥5分；④無嚴重并發癥及認知障礙。

表1 3組患者一般臨床資料比較 （n =24）

1.1.2 排除標準 ①伴有重要臟器（心、肺、肝、腎等）器質性病變、血液系統疾病和惡性腫瘤；②已知的對TMP和透明質酸鈉不耐受或過敏患者；③合并腦損傷或有精神意識障礙，難以配合檢查者；④膝關節急性外傷、急慢性化膿性關節炎或關節、滑膜結核；⑤穿刺部位感染；⑥近期服用非甾體類抗炎藥。

1.2 治療方法

①膝關節腔內注射TMP：取丹參TMP（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字H52020959）2 ml膝關節腔內注射，充分活動膝關節，使藥物均勻分布于關節腔[6]。②SCL穴位照射治療：采用SUNDOM-300 I型鎵鋁砷半導體激光治療儀，激光波長810～830 nm，輸出功率0～3000 mW，照射功率1 200 mW，光斑直徑10 mm。A組患者按中國國家標準（GB-12346-90）《經穴部位》（國家技術監督局1990年發布，1991年實施）取下肢足陽明胃經犢鼻穴、梁丘、血海、雙膝眼和壓痛部位及上肢曲池、合谷、列缺、外關和尺澤穴位，SCL穴位照射靶穴位3 min，通斷方式輸入功率800 mW，通斷時間均為0.2～0.6 s點擊穴位，隔日1次，15次為1療程[9]。B組患者每個患膝關節腔內注射丹參TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次為1療程。C組患者每個患膝關節腔內注射丹參TMP注射液2 ml/次，每周注射1次，5次為1療程；SCL穴位照射各靶穴3 min，通斷方式輸入功率800 mW，通斷時間均為0.2～0.6 s點擊穴位，隔日1次，15次為1療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評定 治療后3組患者均隨訪至少6個月，同時根據Lysholm 8項功能評定標準進行綜合評分，無效：低于50分；好轉：50～69分；顯效：70～90分；治愈：91～100分。

1.3.2 膝關節疼痛、功能和活動度評估 采用Lysholm評分標準評估膝關節腫脹、疼痛、上下樓梯和下蹲活動等8項功能[9]。采用視覺模擬評分量表（VAS）對患者進行膝關節疼痛的評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛[10]。膝關節活動度（ROM）采用量角器測量膝關節中立位至最大屈曲位[6]。

1.3.3 影像學評估 通過股骨頭前后位和側位X射線測量各患者的矢狀股骨彎曲角度（sFBA）、股骨遠端前皮質軸與矢狀面機械軸角度（DACSMA）、股骨遠端前皮質軸與矢狀面遠端解剖軸角度（DACSDAA）、矢狀面遠端解剖軸與機械軸角度（SMADAA）、股骨干近端和遠端節段中線角度（cFBA）、外翻角、髖膝踝角（HKA）、股骨長度（LF）、股骨偏心距和股骨頸干角（FNS），具體測量方法參考文獻[11]。

1.3.4 睡眠質量和情緒評估 分別采用匹茨堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）和醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HAD）進行評估[12]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者療效比較

3組患者的有效率分別是83.3%、73.1%和93.1%，差異無統計學意義（χ2=4.000，P=0.135），見表2。

表2 3組患者療效比較 關節數（%）

2.2 3組患者膝關節疼痛、功能和活動度比較

所有患者治療后VAS評分、ROM和膝關節功能評分與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），均較治療前顯著改善。A組和B組患者治療后VAS評分、ROM和膝關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與A組和B組患者比較，C組患者治療后的VAS評分和膝關節功能評分降低，ROM角度增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 3組患者影像學評估

A組和B組患者影像學檢測的各個角度參數差異無統計學意義（P＞0.05），C組患者影像學檢測的各個角度參數較A組和B組患者減小，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組患者LF差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。

表3 各組患者膝關節疼痛、功能和活動度比較（±s）

表3 各組患者膝關節疼痛、功能和活動度比較（±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與A組比較，P ＜0.05；3）與B組比較，P ＜0.05

VAS評分 ROM/（°） 膝關節功能評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 24 6.4±1.8 2.6±0.51） 67.3±9.9 94.5±11.61） 40.4±6.1 72.7±6.31）B組 26 6.6±1.0 2.3±0.81） 69.3±9.8 98.6±9.11） 42.2±4.6 74.4±5.91）C 組 29 6.8±1.3 1.6±0.61）2）3） 65.7±12.1 109.3±17.11）2）3） 41.7±7.3 80.8±9.21）2）3）F值 0.520 12.694 0.665 8.311 0.564 9.142 P值 0.597 0.000 0.518 0.001 0.571 0.000組別 患膝關節數

2.4 3組患者治療后睡眠質量、情緒評分和不良反應比較

C組患者PSQI、HAD-A和HAD-B評分均較A組和B組患者降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但A組和B組患者間差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者治療后局部腫脹疼痛、照射部位損傷和過敏反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表4 各組患者影像學評估

表5 3組患者治療后睡眠質量、情緒評分和不良反應比較

3 討論

膝關節是骨關節炎的好發部位，其病理表現是軟骨面磨損剝脫，軟骨下骨質變性增生，關節邊緣骨贅形成，關節間隙變窄，軟骨間滑膜退行性病變和炎癥性滲出。受損關節滑膜分泌的滑液成分改變和異常增多，對滑膜及關節軟骨的營養保護作用減弱，影響關節周圍軟組織，使其充血水腫、增厚、黏連及攣縮，引起局部組織血液循環障礙、大量自由基產生、軟骨細胞和軟骨基質破壞[13-15]。KOA患者膝關節腔內關節滑液含量、濃度、黏度及彈性均降低，從而保護關節軟骨的能力下降，同時自身免疫炎癥反應導致炎癥因子及降解產物增加，激活膠原酶與金屬蛋白酶類，加重滑膜炎癥反應和關節軟骨的破壞[16]。本研究采用SCL穴位照射和/或TMP關節腔內注射治療KOA，結果發現SCL穴位照射聯合TMP關節內注射可有效改善患者膝關節的疼痛，促進膝關節功能的恢復，提高患者睡眠質量和情緒。

SCL是臨床上治療KOA的常用物理治療方法，具有熱、電磁、光化學及機械等效應，且有方向性強、亮度高和相干性好等特性。通過SCL刺激相應的穴位和經絡，可起到中醫“針刺”和“灸”的作用，故SCL穴位照射有光針之稱[17]。研究發現[18]，SCL可激活單核巨噬細胞系統，加速血液循環并加快組織代謝產物和致痛物質的排除，具有止痛、消炎及消腫的作用。TMP具有抗炎抗氧化、擴張血管和降低血管阻力的作用，從而提高肢體血流量和改善局部微循環；同時降低血小板表面活性和抑制血小板凝集，以預防血栓形成[19]。

本研究所有患者治療后VAS評分、ROM和膝關節功能評分均較治療前顯著改善，提示SCL穴位照射和/或TMP關節內注射均可一定程度上改善KOA患者的疼痛和功能障礙，尤其是聯合使用SCL穴位照射和TMP關節內注射治療KOA后膝關節疼痛和功能障礙顯著改善。其機制可能有：①SCL穴位照射和TMP顯著改善膝關節周圍組織的血液循環，加快組織代謝產物和致痛物質的排除；②協同2種治療方法的抗炎抗氧化作用，激活單核巨噬細胞，減少炎癥滲出和自由基生成；③SCL直接作用于感覺神經末梢，降低神經末梢興奮性，提高痛閾，并抑制致痛物質合成；④TMP降低血小板表面活性和抑制血小板凝集。

聯合使用SCL穴位照射和TMP關節腔內注射還可促進膝關節的ROM和功能恢復，可能與SCL促進關節滑膜炎癥的吸收，緩解關節周圍肌肉痙攣，加速關節軟骨代謝和延緩關節軟骨退變等有關[20]。同時，TMP關節腔內注射可顯著降低關節腔內高壓，改善骨內高壓下血液循環和糾正骨內微循環及造血組織的病理狀態[21]。

本研究還發現聯合使用SCL穴位照射和TMP關節腔內注射可改善患者的睡眠質量和焦慮抑郁，即PSQI、HAD-A和HAD-B評分降低，這可能與患者膝關節疼痛緩解和功能恢復有關。盡管X射線片上膝關節炎的解剖結構并未改善，但研究結果提示聯合治療組患者影像學檢測的sFBA、DACSMA、DACSDAA、SMADAA、cFBA、外翻角、HKA、股骨偏心距和FNS較單獨使用SCL穴位照射或TMP關節腔內注射患者減小，而這些指標的異常增加反應了膝關節失穩程度，聯合治療有更好的療效可能與恢復患者下肢力線從而減輕疼痛有關。各組患者局部腫脹疼痛、照射部位損傷和過敏反應發生率均無差異，則可能與操作人員熟練程度或入選患者個人體質等有關。

綜上所述，聯合使用SCL穴位照射和TMP關節腔內注射可有效緩解KOA患者的膝關節疼痛，促進膝關節ROM和功能恢復，改善患者睡眠質量和焦慮抑郁，但仍需進一步的大規模前瞻性隨訪研究。