早期食管癌內鏡黏膜下剝離術后中藥治療的用藥規律研究

俞姝含 韓樹堂

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，居世界惡性腫瘤死亡率第6位。在我國，食管癌發病率和致死率均居第1位，致死率高達14.59／10萬[1-2]。早期食管癌定義為僅局限在黏膜層及黏膜下層且無論有無淋巴結轉移的食管癌。隨著近年來診斷率的提升，早期食管癌的內鏡下治療取得了極大的進展，可達到95%的5年生存率[3]。區別于傳統手術治療，內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療早期食管癌具有創傷小、低花費、風險少等優勢，逐漸在臨床得以運用及推廣，并成為標準治療方案之一。我們臨床發現，早期食管癌行ESD后使用中藥調治可改善患者的術后癥狀，提高患者的生活質量。本研究統計了于江蘇省中醫院消化內鏡中心確診為早期食管癌行ESD術后口服中藥的患者情況，通過對術后患者證型的分析及對證治療用藥的統計，探討中藥證治規律，為臨床診療用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年1月江蘇省中醫院消化內鏡中心診斷為早期食管癌行內鏡黏膜下剝離術，術后口服中藥的患者，共314例。其中男159例，女155例；年齡34～85歲，平均年齡（57.23±13.34）歲。

1.2 納入標準 （1）無痛或普通胃鏡檢查、病理檢查確診為早期食管癌，且可行ESD治療；（2）內鏡下治療確認病灶已完整切除；（3）所服中藥為副主任中醫師及以上級別醫師開具，術后連續口服中藥時間≥3個月；（4）依從性良好，能配合診斷、治療和復查。

1.3 排除標準 （1）內鏡下切除術后發生嚴重并發癥者；（2）經超聲內鏡或其他手段檢查發現淋巴結轉移及脈管浸潤者；（3）口服中藥期間間斷時間超過2周者；（4）胃鏡復查顯示有再發者；（5）合并有其他嚴重的原發性疾病者或精神性疾病患者。

1.4 中醫證型統計 根據1994年中醫藥管理局公布的《中醫病證診斷療效標準》[4]及第9版《臨床中醫內科學》[5]中的辨證分型標準確定患者證型并進行統計。痰氣交阻證：①噯氣呃逆，嘔吐痰涎；②口干舌燥，大便秘結；③情志抑郁時加重；④舌紅苔薄膩；⑤脈弦滑。瘀血內結證：①嘔出物如赤豆汁或便血；②胸膈疼痛，固定不移；③面色晦暗，肌膚甲錯；④舌質紫暗；⑤脈細澀。津虧熱結證：①心煩意亂，五心煩熱；②胃脘灼熱；③小便短赤，大便干結；④舌質紅干裂少津；⑤脈細數。氣虛陽微證：①面浮足腫；②面色白，形寒氣短；③精神疲憊；④舌淡苔白；⑤脈細弱。癥狀體征符合3項以上即可診斷。

1.5 中藥治療前后癥狀評分比較 于中藥治療前和治療3個月后觀察患者咽痛、進食梗阻感、反酸、噯氣、惡心、乏力等癥狀情況，并進行賦值量化，以無癥狀、輕、中、重分別賦以0、1、2、3分，比較治療前后癥狀評分。

1.6 用藥規律分析 對術后所用中藥按藥物功效歸類后進行頻次統計，分別按不同證型所用的中藥統計用藥頻率，并對所用高頻藥物進行關聯分析，得出高頻關聯藥對。中藥名、功能分類均參照《中藥學》[6]、《中藥大辭典》[7]。

1.7 統計學方法 對入選病例的基本資料進行統一整理-后錄入EXCEL。計量資料采用（±s）標識，用藥前后癥狀比較行t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。對患者的中醫辨證分型、中藥使用情況進行頻數統計和排序比較。對所用的高頻藥物統計，以Apriori模型分析法，利用SPSS Modeler 18.0對其進行關聯分析（最低支持度為15%，最低置信度為60%）。

2 結果

2.1 早期食管癌ESD術后中醫證型分布 314例患者中醫證型分布從高到低依次為：痰氣交阻證115例，占36.6%；氣虛陽微證72例，占22.9%；瘀血內結證66例，占21.0%；津虧熱結證61例，占19.4%。

2.2 治療前后癥狀改善情況 早期食管癌ESD術后患者中藥治療前后癥狀積分改變情況見表1。

表1 早期食管癌ESD術后患者中藥治療前后癥狀積分比較（±s） 分

表1 早期食管癌ESD術后患者中藥治療前后癥狀積分比較（±s） 分

注：與用藥前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

時間 咽痛 惡心 反酸 噯氣 乏力氣短 進食梗阻用藥前 2.5 8±0.8 4 1.8 2±0.8 1 1.5 4±0.8 1 1.9 0±0.8 6 2.1 2±0.6 7 2.6 6±0.8 7用藥3個月后 1.0 1±0.8 6** 1.1 0±1.0 2* 0.4 4±0.9 3** 1.2 4±0.9 3* 1.3 7±0.4 9* 1.0 8±0.8 9**

2.3 早期食管癌ESD術后不同功效中藥使用頻次比較 使用中藥總頻次為4724次，對所有中藥使用頻次進行排序，排名前20位的中藥依次為：茯苓、炒白術、太子參、薏苡仁、延胡索、小薊、炙甘草、桂枝、生山藥、蒲公英、香附、黃芪、干姜、陳皮、柴胡、枳實、雞內金、焦山楂、枸杞子、當歸、麥冬。將其按功用分為18類，其中利水滲濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥及止血藥用藥頻次最高。見表2。

表2 早期食管癌ESD術后不同功效中藥使用頻次統計

2.4 早期食管癌ESD術后不同中醫證型中藥用藥情況及關聯分析 分別統計4種中醫證型所用中藥，按頻次進行排序，結果見表3。各證型高頻關聯藥對排名前3者見表4。

表3 早期食管癌ESD術后4種中醫證型用藥情況

表4 早期食管癌ESD術后4種中醫證型高頻藥物關聯分析結果

3 討論

食管癌可歸屬于中醫學“噎膈”范疇。《普濟方》中提到的“其為病也，令人胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食”，正是描述了類似的臨床表現。西醫對早期食管癌術后并無規范化治療措施，而中醫藥在術后調治方面有著非常顯著的優勢。中醫治療的關鍵在于辨證施治，但目前對食管癌早期ESD術后的病因病機尚無定論，辨證分型尚有爭議，也無統一的中醫調護方案。

本研究結果顯示，患者口服中藥治療后癥狀積分均較治療前有所降低，證明術后結合中藥調治可有效改善患者癥狀，提高生活質量。統計患者術后中醫辨證分型，結果示實證偏多，痰氣交阻型所占比最高。早期食管癌術后，病理因素得以祛除，癌毒得以剔除，雖傷及氣血陰陽，但進程尚屬早期階段，正氣不虛且能及時祛邪而出，故實證型占比明顯高于虛證型。術后病位在食管，屬脾胃所主。脾胃為后天之本，水谷之海，主運化水谷，具有受納腐熟、輸布水谷精微的功能。脾胃功能失常則失其清陽之性，水濕失運，釀生痰濁，痰氣相搏，郁結食道，導致進食哽噎感或咽部不適等癥狀。加之患者術后易憂思惱怒郁結，氣機逆亂，運行不暢，進一步無力推動津液，導致水結痰留，日久痰氣交阻，是以此證型最為多見。

對早期食管癌ESD術后調治的中藥進行統計，發現以利水滲濕藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥及止血藥運用最高。《古今醫統》中提到：“凡食下有礙，覺屈曲而下，微作痛，必有死血。”手術破壞了食管正常的解剖結構及生理功能，傷口必有炎癥水腫、血痂殘留。術后仍存在進食哽噎感，此乃痰濕、瘀血之象，用藥應當以利水滲濕、化痰祛瘀為先。而術后為預防出血，在活血化瘀同時多佐以止血藥。現代藥理研究也發現化痰祛瘀藥物可抑制腫瘤細胞再生，減少腫瘤周圍炎癥性分泌物[8]。

不同證型用藥不盡相同。痰氣交阻證高頻用藥為茯苓、白術、砂仁、浙貝母、薏苡仁，除選用化痰之品外，濕盛易阻滯氣機，可酌情配伍理氣藥（制厚樸、陳皮）、止痛藥（延胡索、徐長卿）等。瘀血內結證高頻用藥為雞血藤、香附、桃仁、川芎、枸杞子，除祛瘀之品外，根據氣行則血行之理配伍理氣藥（陳皮、木香），或少量酌情使用溫陽藥（肉豆蔻、補骨脂）等以助氣血。津虧熱結證高頻用藥為北沙參、玉竹、蒲公英、麥門冬、小薊，滋陰潤燥之外可配伍少量清熱藥（黃連、金銀花）及活血藥（川芎、丹參）。氣虛陽微證高頻用藥為黨參、茯苓、炙甘草、黃芪、延胡索，除運用補氣之品外，可加用補肝腎藥（生地黃、麥冬）和健脾護胃藥物（白扁豆、蓮子）。

各證型高頻關聯藥對多藥效平和，所用對證。如痰氣交阻型高頻藥對茯苓-白術，茯苓配白術取自白術茯苓散，茯苓以利水滲濕為主，白術以健脾燥濕為要，兩藥合用，一滲一健，可加強培土制水之功。熱結津虧證中高頻藥對北沙參-貝母取自啟膈散，兩者共奏養陰潤燥、化痰止嘔之功。瘀血內結證中香附-桃仁配伍，破血祛瘀兼疏肝理氣，行氣以助行血。氣虛陽微為虛證，藥對運用以補為主，黨參-黃芪配伍取自補中益氣湯，主治脾胃氣虛。統計發現多數高頻藥對出自經典方，臨床選方在開郁化痰祛濕的同時兼顧了胃氣，以平和調補為主要治則。

綜上，早期食管癌ESD術后中醫調治能夠改善患者癥狀，提高生活質量，對其辨證選方用藥的分析也應該更加深入。本研究病例僅局限于本院的數據資料，處方來源有限，有待增加樣本量，擴大處方來源，以推動早期食管癌ESD術后辨證用藥規范的制定，為臨床實踐提供指導。