基于現代醫案探討桂枝湯證治規律

劉 瑩 秦怡文 陳 明

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029）

桂枝湯首載于《傷寒論》，為仲景第一方。除在太陽病篇有大量論述外，太陰病篇、霍亂病篇及《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》也均有載錄。原方由桂枝、芍藥、生姜、大棗和甘草組成，諸藥相合，發中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調。既可以解肌祛風，調和營衛，又能夠補脾和胃，滋陰和陽，調理氣血。故現代臨床適用范圍大為擴展。本文通過對桂枝湯現代醫案進行挖掘統計，探討桂枝湯證的證治規律，為其現代臨床運用的合理化、規范化提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以“桂枝湯”為主題詞、“1958年至2018年”為年限，檢索CNKI、萬方、VIP及CBM等現代數據庫相關文獻，收集關于桂枝湯的臨床應用報道，并按照納入排除標準嚴格篩選。最終從符合標準的393篇文獻中選入醫案505例，利用Excel工作表格建立現代醫案數據庫。

1.2 資料收集標準

1.2.1 納入標準 （1）以桂枝湯為主方治療疾病的醫案文獻，且所收集資料均為個案報道，診療信息完整，并以初診資料為主，對于個別醫案因他法治療無效，明確記載轉用桂枝湯治療取效者，亦可納入；（2）所用藥物至少包含原方中的4味，且必須包括桂枝、芍藥，在本方基礎上加減藥物不得超過5味；（3）所選醫案必須有明確的劑量，且桂枝和芍藥的比例為1∶1；（4）給藥途徑及劑型為口服湯劑。

1.2.2 排除標準 （1）使用中藥治療的同時，配合針灸、西藥、手術等其他療法的醫案；（2）無法分析具體病情的大樣本臨床報道。

1.3 資料提取 對符合標準的醫案進行原始資料提取，整理于Excel表格中，所收錄的信息包括“文章名稱”“性別”“年齡”“診療時間”“中醫診斷”“西醫診斷”“主要癥狀”“舌象”“脈象”“方藥組成”。

1.4 資料規范

1.4.1 病名規范標準 中醫病名規范標準參考《中醫內科學》[1]《中醫外科學》[2]《中醫婦科學》[3]《中醫兒科學》[4]等；西醫病名參考《內科學》[5]等。對于無法確定中西醫病名的醫案，以原記載病名為準。

1.4.2 癥狀規范標準 由于不同醫案對同一癥狀的描述不盡相同，且部分癥狀從中醫辨證來講意義無差。故對所收集醫案中的四診資料按照《中醫診斷學》[6]《中醫癥狀鑒別診斷學》[7]進行規范。如自汗不止，汗出如洗、頭頸部及上肢汗出等規范為汗出；怕冷、怕風規范為惡風寒；全身扁平疹塊，色白瘙癢、周身白色風團，瘙癢等規范為癢疹。

1.4.3 藥名規范標準 中藥名稱的規范化參照《中藥學》[8]《中藥大辭典》[9]，將一藥多名者規范為一個藥名，如元胡、玄胡規范為延胡索，夜交藤規范為首烏藤等；合寫藥名者將其拆分，如煅龍牡規范為龍骨、牡蠣等；部分冠以產地或經炮制后的藥名均按其原藥材名稱進行規范，如杭白芍、炒白芍規范為白芍，廣桂枝規范為桂枝，生黃芪、炙黃芪規范為黃芪等。

1.4.4 劑量單位規范 原方中大棗、生姜的單位或以“g”計，或以“片”“枚”計，故皆統一規范為“g”。

1.5 統計學方法 運用SPSS 22.0統計學軟件分析研究，分別建立納入醫案的各類信息數據庫，對中西醫病名、癥狀、舌象、脈細、劑量及加味藥物的頻數及比例進行統計。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 性別 所納入的505例醫案中，女性患者299例，占比59.2%；男性患者206例，占比40.8%。男女比例為1：1.45。

2.1.2 年齡 505例醫案均對年齡有記載。最小年齡為8個月，最大年齡為86歲，平均年齡為35.9歲。其中，童年（0～6歲）32例，少年（7～17歲）43例，青年（10～40歲）240例，中年（41～65歲）163例，老年（66歲以上）27例。說明桂枝湯廣泛地應用于不同年齡的群體。

2.1.3 發病季節 選入醫案中，有394例涉及發病季節。其中，春季145例，夏季84例，秋季95例，冬季70例。無明顯季節差異。

2.2 病名統計 本次研究的505例醫案，所載中醫病名78種，西醫病名61種。其中，居前5位的見表1。

表1 部分疾病分布情況表

2.3 癥狀統計 505例病案中，涉及癥狀106種，共出現1637次。其中，居前10位的見表2。

表2 常見癥狀分布表

表3 常見舌象分布表

2.5 脈象統計 505例病案中，對脈象具體描述的有473例，共有103種脈象。其中，高頻次脈象見表4。

表4 常見脈象分布表

2.6 桂枝湯醫案用藥統計

2.6.1 原方劑量統計

表5 桂枝湯原方劑量統計表

所納醫案中，有502例用了白芍，3例治療風疹類疾病時選用了赤芍；甘草、生姜、大棗的使用率也在94%以上，可見現代運用桂枝湯時基本依照原方配伍。而使用劑量根據疾病具體情況各有不同，但由表5可知，常用劑量分別為：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜3g，大棗5g，現代臨床可借鑒使用。

2.6.2 加味用藥統計 納入的505例醫案中，有56例使用原方未進行加減，其余均有加藥，加味藥物總計221種，共出現1642次。加味藥的具體分類情況見表6，使用頻次較高的加味藥物見表7。

表6 加味藥物分類統計

表7 常用加味藥物統計

3 討論

3.1 桂枝湯臨床應用范圍 《傷寒論》原文多處對桂枝湯證的病理做了描述，“陽浮而陰弱”“榮弱衛強”“衛氣不共榮氣諧和”均反映了其營衛不和的基本病機。營衛皆由水谷精微所化生，精專柔和者為營，剽悍滑利者為衛，營行脈中，化生血液，“內溉五臟六腑，外濡四肢百骸”；衛行脈外，“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”。正常生理狀態下，衛陽于外固護營陰，營陰于內滋養衛陽，二者相互協調，相互為用，外內相貫，運行通暢，共同維持機體的動態平衡。若營衛任何一方功能受損，都會導致營衛不和而產生疾病。因此，從廣義上講，營衛不和包括營衛不足、營衛不暢等多種營衛失調的情況。根據張仲景對桂枝湯證的論述，可認為無論外感、內傷，桂枝湯證之營衛不和是以衛外不固為主要矛盾，伴有營陰不足。汗出、惡風是營衛不和的主要表現，同時可作為桂枝湯證的辨證要點。

另外，《金匱要略》中運用桂枝湯治療妊娠惡阻，因孕期陰血歸胞養胎，易致氣血陰陽一時性失調，通過桂枝湯調和氣血以暢達氣機。由此也可說明，仲景設立桂枝湯并非專治中風表虛證，其本質意義在于和。作為調和劑之祖方，治外調營衛，治內和氣血，使內外兼調，陰平陽秘。而諸多疾病的產生皆由營衛、氣血、陰陽不和所致，所以桂枝湯的臨床應用頗為廣泛。

從本次研究發現，現代運用桂枝湯除遵從原方主治，治療汗證、虛體感冒、妊娠惡阻外，還較多的用于治療過敏性疾病、失眠、痹癥、更年期綜合征等。

杜絕病害傳播蔓延是防控炭疽病的先決條件；做好柿園的清園工作，加強田間管理、合理施肥、增強樹勢、提高樹體抗病能力是防治病害的基礎；適時適法進行藥物防治是防治病害的關鍵。

3.1.1 過敏性疾病 感受邪氣、勞倦失宜、稟賦不足等因素均可導致衛氣不足，其固衛肌表、抵御外邪的功能減弱。當外邪侵襲，首犯與外界直接接觸的肌腠、鼻竅而出現疹塊、瘙癢、鼻塞、噴嚏等癥，同時也可伴有自汗、惡風。用桂枝湯祛風解肌以除外邪，調和營衛以護正氣，當機體達到“正氣存內”的狀態，疾病的易感性也會隨之降低。

3.1.2 失眠 《內經》中認為營衛運行不失其常，才能晝精而夜暝。若邪氣客于臟腑，衛氣不得入陰，留滯于陽，使得陽氣盛而不能與陰相交導致夜不暝。用桂枝湯協調營衛，使陰陽相合，方可目和神安。

3.1.3 更年期綜合征 婦女于七七天癸竭盡之年，氣血虧虛，陰陽失衡，臟腑功能紊亂，易出現陣發性烘熱、汗出、惡風寒、失眠等更年期諸癥。臨床運用桂枝湯治療一方面在于絕經前后“時發熱自汗出而不愈”的典型表現，另一方面則在于桂枝湯可調整氣血陰陽，從而維持機體相對平衡。

3.1.4 痹癥 痹癥是以肢體筋骨、肌肉及關節等處發生疼痛、酸楚、麻木等癥狀的一類疾病?！端貑枴つ嬲{論》云：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用?！薄额愖C治裁·痹癥》[10]言：“諸痹，良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”可見痹癥之發生與營衛失和有密切的關系，營衛不足為痹癥發生的病理基礎。以桂枝湯為基本方治療在和營助衛的同時亦可祛散風邪，起到標本兼治的作用。

3.2 桂枝湯之應用指征

3.2.1 舌象 由表3可知，記載舌質的453例醫案中，淡舌有251例，占比55.4%，載有舌苔的462例醫案中，薄白苔有246例，占比53.2%；而舌淡主虛主寒，薄白苔主邪氣在表。舌淡苔薄白符合營衛不和的病機，可為桂枝湯證的典型舌象。

3.2.2 脈象 結合《傷寒論》第1、2、12條，可知桂枝湯證的典型脈象為浮緩脈。根據本次研究，載有脈象的473例醫案中，浮緩脈有73例，為出現頻次最多的脈象，說明現代對桂枝湯證脈象的把握與《傷寒論》原文相契合。無論是浮緩脈還是沉、細、弱等其他常見脈象均是桂枝湯證正氣相對不足的反映，都可作為桂枝湯的脈象指征。

3.2.3 主要癥狀 通過本次對桂枝湯證醫案中癥狀的統計發現，除汗出、惡風寒特征性癥狀外，常見的癥狀還有倦怠乏力、食欲不振、發熱、癢疹、頭暈、心悸、面色不華、失眠等。以上諸癥均能因營衛、氣血失和而引起。

3.3 桂枝湯之化裁用藥規律 根據表6、表7，現代運用桂枝湯的加味藥種類多樣，卻以補虛藥和解表藥居多，反映了桂枝湯正虛邪實的基本病理。具體常用的加味藥中，主要作用在于以下三方面：（1）針對衛氣不足：黃芪、白術、防風、黨參助桂枝湯固衛肌表，補益正氣，加強對汗出、惡風寒、倦怠乏力等主癥的治療作用；“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，故當衛氣虛發展至衛陽虛時，多加附子以固衛陽。（2）針對營血不足：當歸可助芍藥養血和營；川芎助桂枝湯通行氣血。（3）針對具體癥狀：加味藥中亦有專門針對某些癥狀而用，如龍骨、牡蠣既能收斂固澀以止汗，又可重鎮安神治療心悸、失眠等常見癥狀。由此可見，高頻次加味藥均圍繞營衛失和而用，同時兼顧諸癥。

4 小結

綜上，現代運用桂枝湯的指征與《傷寒論》原文基本相一致，無論內、外、婦、兒等各科疾病，凡符合營衛、氣血、陰陽不和的基本病機，以汗出、惡風寒為主癥，有舌淡苔薄白脈浮緩等正虛征象，皆可靈活使用桂枝湯。