Hook-wire及彈簧圈定位技術在肺磨玻璃樣結節術前定位的應用

謝柏勝 楊勇? 崔鳳 瞿華 王軍 魯偉

隨著低劑量螺旋CT（LDCT）對肺癌的篩查普及，肺小結節的發現率也不斷提高［1］。而磨玻璃樣結節（GGO）是肺小結節一類非特異性的影像學改變，在高分辨率CT上表現為肺密度輕度增加、呈云霧狀密度影，其邊界模糊不清，性質難以確定，而且GGO術中定位難度更大。因此，GGO術前定位是胸外科醫師亟需解決的問題。本文以本院胸外科GGO患者電視胸腔鏡（VATS）術前CT引導下Hook-wire及彈簧圈定位技術的運用作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年12月本院肺小結節患者，依據納入、排除標準： （1）CT診斷為GGO［包括單純型磨玻璃樣結節（pGGO）、混合型磨玻璃樣結節（mGGO）］，直徑≤2cm且惡性腫瘤首先考慮者。（2）肺結節位于肺外周1/3。（3）能夠耐受手術者。（4）排除器質性功能不全，凝血功能障礙者。共納入35例GGO患者，其中男8例，女27例，平均年齡（55.7±11.3）歲；病變位于右上肺15例，右中肺4例，右下肺3例，左上肺8例，左下肺5例；pGGO 15例，mGGO 20例。入院將穿刺定位的GGO患者，按照早期完成的Hook-wire定位，后期開展的彈簧圈定位。所有患者在術前1h完成CT引導下Hook-wire或彈簧圈定位。定位成功后均行VATS肺切除術。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 定位及手術方法 依據術前影像學檢查結果選擇合適的體位，并行胸部CT薄層掃描（Somatom Emotion 16排螺旋CT，2mm，120KV）測量結節與胸壁的距離，確定穿刺部位、進針層面、進針路徑。常規行消毒、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局部麻醉后穿入21號長針定位于距離結節5mm的正常肺組織，再次CT掃描確定長針針尖位于肺結節附近。通過穿刺針置入Cook栓塞彈簧圈標記定位，撤出長針。Hook-wire定位則同法，將穿刺針套針穿過胸壁軟組織置入SPN附近肺組織，重復CT掃描確認針套位置合適，釋放Hook-wire。隨即復查CT，確認彈簧圈或Hook-wire位置，確定是否有氣胸、血胸等并發癥，觀察患者有無明顯的不適。均留取影像片供VATS肺楔形切除手術中使用，送患者入手術室。所有患者麻醉成功后，行雙腔管氣管插管，取健側側臥位，常規消毒鋪巾。術中單肺通氣，于第8肋腋中線、第4或第5肋腋前線、第5或6肋間肩腳下角線分別作胸腔鏡孔、主操作口、輔助操作孔，首先探查整個胸腔，查找穿刺定位針孔后，用卵圓鉗抓持后用手指探查，觸及結節位置后用切割閉合器楔形切除，送冷凍病理檢查，如為術中快速冷凍提示良性結節如錯構瘤、癌前病變者手術結束，若提示為肺惡性腫瘤則繼續完成標準的肺葉切除+淋巴結清掃術。若手指無法確定者用術中透視或B超定位彈簧圈具體位置，然后使用切割閉合器楔形切除結節。

1.3 資料收集 （1）CT引導下肺穿刺定位操作時間：第一次CT掃描至最后一次CT掃描時間。（2）掃描次數：在肺穿刺定位操作過程中CT共掃描的次數。（3）并發癥：穿刺過程中是否存在血胸、胸腔大出血、脫落等。（4）手術時間：從切開皮膚至標本離體的手術時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

35例GGO患者，全部成功定位。其中穿刺操作時間、CT掃描次數、并發癥及手術時間結果見表2。Hook-wire組定位并發癥發生包括：氣胸2例（11.7%）、血胸0例（0%）、肺內血腫2例（11.7%）、脫落0例（0%）。彈簧圈組定位并發癥發生率：氣胸4例（22.2%）、血胸0例（0%）、肺內血腫2例（22.2%）、定位困難3例（16.7%）。其中病灶均距胸膜最短距離＞15mm，氣胸2例，定位困難3例。Hook-wire與彈簧圈定位操作時間、掃描次數、并發癥發生率及手術時間比較差異具有統計學意義（見表2）。GGO患者惡性23例［不典型腺瘤樣增生（AAH）3例、原位腺癌（AIS）15例、微浸潤性腺癌（MIA）1例、腺癌4例］，占65.7%，良性12例（結核1例、碳末8例、血吸蟲卵1例、錯構瘤1例，炎癥1例），占34.3%。

表2 穿刺定位情況與并發癥的比較（）

表2 穿刺定位情況與并發癥的比較（）

Hook-wire 彈簧圈 P值結節距胸膜（cm） 1.38±0.50 1.2±0.58 0.67操作時間（min） 17.1±5.3 22.8±7.6 0.014掃描次數（次） 4.1±0.7 5.6±1.04 0.00并發癥（n） 4 9 0.00手術時間（min） 24.3±7.7 30.8±5.8 0.008

3 討論

隨著體檢的普及和影像技術的發展，直徑≤2cm的GGO檢出率逐年增多，但缺乏特異性影像學特征，造成了定性困難，并且給患者帶來了一定的心理負擔［2-3］。以GGO為主要影像學表現的IA期肺癌患者經過早發現、早診斷、早治療后，其中5年生存期可達＞90%，意味肺癌早期手術可得到根治［4-6］。按國際肺癌研究協會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會（IASLC/ATS/ERS）對肺腺癌進行的新的病理分類，GGO可以為浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS），浸潤性病變包括微浸潤性腺癌（MIA）、浸潤性腺癌（IAC）。兩者之間預后存在較大的差異［7-9］。而浸潤前期病變典型表現是pGGO，隨著病灶內實體成分增加表現為浸潤性病變，實性結節中大部分為腺癌［10-12］。在作者前期的研究中發現病灶以GGO為主的影像學特征實體成分比例與病理學類型密切相關。隨著病灶大小和實體成分增加，腫瘤的侵襲性有增強趨勢［10］。本研究結果中良性病變率占34.3%，惡性病變率占65.7%，其中AAH占13.0%，AIS占65.2%。文獻統計GGO中以良性病變為主，占50%～70%，惡性占30%～50%［13-14］。值得一提的是本次研究陽性率增加依賴于低劑量高分辨率CT及三維重建技術能更清楚病灶與氣管、血管之間的關系。

病理學檢測是明確診斷的金標準，但是CT引導下肺穿刺活檢在面積小的病灶上難以獲取足夠的標本。而且IASLC/ATS/ERS指出［9］微小的穿刺組織標本診斷AIS和MIA，若微小穿刺標本表現為非侵襲型，則需描述為鱗屑狀生長。隨著臨床對VATS深入研究，VATS肺切除術運用廣泛，VATS既可作為診斷獲取標本的主要方法，為明確診斷提供了微創、有效的措施，也是治療GGO的主要手段，并且達到“治療一體化”的目的。在常規檢查的基礎上，應根據每例患者的具體特點，針對性地精準診斷與評估、把握手術適應癥，選擇合適個性化治療方案，減少術后并發癥風險。

以GGO為表現的肺惡性腫瘤，難以通過術中手指定位達到精確切除。因此，術前精確定位越來越受研究者的重視。對于GGO術前精準定位現主要有CT三維重建、CT引導下hook-wire或彈簧圈定位、亞甲藍染色、生物膠注射等方法，主要致力于精準切除，減少中轉開胸或肺葉切除術帶來的創傷。Hook-wire定位的優點在于定位安全、有效，定位后較深位置的病灶易行楔形切除，減少中轉開胸、擴大切除等發生率［2，15］。同時，選擇較深病灶，盡量保證定位針與壁層胸膜垂直不但可減少hook-wire定位針脫落移位，還能減少手術帶來的困難，可減少正常肺組織被切除。病灶距離壁層胸膜越近，無論定位前咳嗽、呼吸，單肺通氣肺的牽拉均增加了Hook-wire脫落的可能性。

本研究中，Hook-wire定位并發癥包括：氣胸2例、滲出2例。彈簧圈定位并發癥包括：氣胸4例、滲出2例、定位困難3例。Hook-wire定位無論在穿刺定位時間、掃描次數、手術時間均優于彈簧圈定位。而結節距胸膜最短距離兩者之間無明顯差異。而且術中3例彈簧圈定位后仍無法快速明確位置，主要因為距胸膜最短距離＞15mm。

對于肺結節穿刺定位的方法適應癥并無統一標準，現主要是依據結節類型與距胸膜距離綜合判斷，作者認為：（1）GGO＜20mm，病灶距離臟層胸膜＞10mm，可使用hook-wire定位，以減少定位針的脫落。（2）當病灶距離臟層胸膜較短，使用彈簧圈可增加病灶一次性切除率。（3）建議放射科醫師與胸外科醫師聯合制定穿刺定位的進針方向，這主要是放射科醫師缺乏手術經驗近而無法理解切割閉合器使用過程中與穿刺定位針的角度，不易明確穿刺深度。

綜上所述，在精準化診療的時代，精準定位與切除相輔相成。以GGO為影像學表現的早期肺癌予以亞肺葉切除，其預后可達到與肺葉切除術同樣的治療效果，5年生存率可達 100%［6，13］。而術前 hook-wire與彈簧圈定位方法可依據結節類型與距壁層胸膜最近距離決定，合理的選擇定位方式可減少定位并發癥發生率，并能減少手術創傷，促使患者快速康復。