腹腔鏡與剖腹行肝切除術圍手術期實驗室指標和并發癥比較

徐小盛 林加寶 張霄鵬

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，具有發病率高、進展快及病死率高等特點［1］。目前，臨床上主要采取手術、放療及藥物治療等方式治療肝癌，在肝癌早期，通常采取手術切除的方式進行治療［2］。傳統的剖腹行肝切除術創傷性大，且對機體免疫功能損害較大［3］。從解剖角度看，肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，且全身大部分血液均從肝臟通過，故腹腔鏡下肝門阻斷較為困難，導致腹腔鏡行肝切除術的發展較為緩慢，但也有研究表明，肝癌患者行腹腔鏡肝切除術創傷小，術中出血量少，且患者術后恢復快［4-5］。因此，本研究回顧性比較分析本院肝癌患者行腹腔鏡肝切除術和剖腹肝切除術的臨床資料，旨在探究腹腔鏡肝切除術的臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2017年11月于本院肝膽外科62例行肝切除術患者的臨床資料，其中行腹腔鏡肝切除術32例（腹腔鏡組），行剖腹肝切除術38例（剖腹組）。行腹腔鏡肝切除要求腫瘤位于半肝范圍內，病變大小不影響第一和第二肝門的解剖，良性病變≤15cm，惡性病變≤10cm。病變部位已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，有上腹部手術史，肝臟病變過大，影響第一肝門和第二肝門暴露和分離均選傳統剖腹手術。腹腔鏡組中男18例，女14例；年齡 31～69歲，平均（45.63±11.86）歲；原發性肝癌 16例，肝內膽管結石8例，膽管癌4例，肝血管瘤4例；腫瘤直徑2.8～9.7cm，平均（4.52±1.08）cm；肝切除方式：肝左外葉Ⅱ、Ⅲ切除17例，肝左外葉Ⅲ、Ⅳ切除4例；肝左外葉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除9例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除2例。剖腹組中男22例，女16例；年齡30～70歲，平均（46.28±12.03）歲；原發性肝癌19例，肝內膽管結石9例，膽管癌6例，肝血管瘤4例；腫瘤直徑2.5～10.2cm，平均（4.47±1.15）cm；肝切除方式：肝左外葉Ⅱ、Ⅲ切除19例，肝左外葉Ⅲ、Ⅳ切除5例；肝左外葉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ切除11例，左半肝Ⅳa、Ⅳb切除3例。兩組患者的一般性資料差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術前均禁食8h，麻醉方式均采取全身麻醉氣管插管。腹腔鏡肝切除術：患者行頭高腳低位，取臍下緣穿刺孔為主觀察孔，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～16mmHg（1mmHg=0.133KPa）之間。另取3～4孔，具體取孔位置取決于病灶部位，腹腔鏡入腹。術中先觀察全腹，判斷是否發生粘連，仔細觀察腫瘤部位及大小并采用超聲刀切斷左半肝或右半肝肝周韌帶，使病灶部位充分暴露。距病灶周圍1～2cm處標記切除線，然后用超聲刀切除病變組織。用生理鹽水沖洗肝臟斷面及腹腔，止血后在肝臟斷面下留置腹腔引流管，排除腹腔內氣體，最后縫合穿刺孔。剖腹肝切除手術：采取傳統的肝切除手術，手術中充分游離左半肝或右半肝肝周韌帶，使病灶部位充分暴露，在病灶周圍1～2cm處標記切除線，后用電刀切除病灶部位，最后止血、置腹腔引流管、縫合。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中情況，包括手術時間和術中出血量；比較兩組患者手術前后肝功能［包括谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）］變化及應激反應［所有患者于術前一天及術后第一天抽血檢查肝功能及C反應蛋白（CRP）］；比較兩組患者術后恢復情況，包括進食時間、排氣時間及住院時間；比較兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 19.0 統計軟件包。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后兩組患者肝功能變化及應激反應比較采用配對t檢驗比較分析。兩組患者術后并發癥發生率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后指標比較 腹腔鏡組手術時間、進食時間、排氣時間及住院時間明顯短于剖腹組（P＜0.05），術中出血量也明顯少于剖腹組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較（）

表1 兩組患者術中及術后情況比較（）

住院時間（d）腹腔鏡組 32 124.76±29.94 116.43±30.27 36.52±8.76 1.45±0.38 6.27±1.44剖腹組 38 163.84±40.96 213.57±57.66 71.48±17.87 3.19±0.86 16.94±4.07 t值 4.481 8.580 10.085 10.598 14.092 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）進食時間（d）排氣時間（d）

2.2 兩組患者手術前后肝功能變化及應激反應比較 兩組患者術后血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明顯上升，腹腔鏡組血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組者手術前后肝功能變化及應激反應比較（）

表2 兩組者手術前后肝功能變化及應激反應比較（）

注：與同組內手術前1d比較，*P＜0.05

指標 術前1d 術后1d腹腔鏡組(n=32)剖腹組(n=38) t值 P值 腹腔鏡組(n=32) 剖腹組(n=38) t值 P值ALT(U/L) 45.78±12.36 46.35±12.05 0.195 0.846 117.93±29.48* 314.28±75.42*13.850 0.000 AST(U/L) 46.28±11.57 47.33±12.30 0.366 0.716 67.86±16.97* 132.48±33.12* 9.981 0.000 TBIL(umol/L) 9.68±2.24 10.25±2.46 0.318 0.318 21.79±6.10* 27.45±7.41* 3.447 0.001 CRP(μg/L) 1.14±0.29 1.28±0.35 1.800 0.076 7.18±1.93* 11.24±3.13* 6.383 0.000

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 腹腔鏡組術后出現膽漏1例，切口感染1例，胸水1例，并發癥發生率為9.38%；剖腹組術后出現膽漏2例，切口感染2例，胸水2例，脂肪液化5例，并發癥發生率為28.95%。腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于剖腹組，但差異不具有統計學意義（χ2=3.025，P=0.082）。

3 討論

腹腔鏡微創技術已廣泛應用于臨床，具有創傷小、手術時間短及術后恢復快等優點［6-7］。肝臟具有肝動脈和門靜脈雙重血供，全身大部分血液均從肝臟通過，術中腹腔鏡下分離肝門時容易引發大出血，從而提高了手術風險［8］。但已有較多研究報道，腹腔鏡行肝切除術效果好，術后恢復快、術后并發癥少［9-11］。因此，本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間、進食時間、排氣時間及住院時間明顯短于剖腹組（P＜0.05），術中出血量也明顯少于剖腹組（P＜0.05）。腹腔鏡組術后并發癥發生率為9.38%；剖腹組術后并發癥發生率為28.95%，腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于剖腹組，但差異不具有統計學意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡行肝切除術效果更好，切口小，縫合時間短，能縮短手術時間和患者住院時間，減輕患者經濟負擔，且術后并發癥發生率低，安全性更高。兩組患者術后并發癥差異不具有統計學意義（P＞0.05），可能是由于研究例數過少，有待后期進一步探究。

應激反應是指機體在受到內外環境刺激時所出現的非特異性全身反應，手術創傷為常見的應激原，腹腔鏡與剖腹術后機體會出現應激反應［12］。研究表明，腹腔鏡與剖腹術后還會引起機體肝功能異常［13］。因此，本研究還探究了腹腔鏡與剖腹行肝切除術后對患者肝功能及應激反應的影響。結果顯示，術后1d兩組患者血清ALT、AST、TBIL及CRP水平均明顯上升，腹腔鏡組血清ALT、AST、TBIL及CRP水平上升均低于剖腹組（P＜0.05）。王學文等［14］研究發現，腹腔鏡與剖腹術后，兩組患者ALT及AST均明顯上升，但腹腔鏡組上升幅度明顯低于剖腹組（P＜0.05），腹腔鏡術后對患者肝臟損傷輕于剖腹組；胡海等［15］研究發現，術后1d，腹腔鏡與剖腹術組患者CRP相比于術前，均顯著升高，但腹腔鏡組上升幅度明顯低于剖腹組（P＜0.05），腹腔鏡術后患者機體的應激反應小于剖腹組，與本研究結果一致。說明與剖腹行肝切除術后比較，腹腔鏡術后引起的機體應激反應較輕，對肝功能造成的損害較小。

綜上所述，采用腹腔鏡行肝切除術的效果更好，術后恢復快，對機體的應激反應及肝功能損傷小，且術后并發癥較少，具有明顯的優勢。