CT引導下細孔鉆顱引流術與小骨窗血腫清除術治療高齡高血壓腦出血療效觀察

于烽 韓瑞璋?

高血壓腦出血是指伴有明確的高血壓病史患者出現的自發性腦出血，具有較高的發生率及致殘率、致死率，是臨床上嚴重高血壓并發癥之一［1-2］。臨床治療腦出血主要采用保守治療、手術治療，傳統大骨瓣開顱血腫清除術能從一定程度上改善腦出血，但對機體腦組織損傷大，術中出血量較多，患者預后效果不理想［3］；針對中等出血量，采用鉆顱引流術、立體定向手術、小骨窗血腫清除術及神經內鏡手術等方式均可達到清除血腫、減少壓力作用。小骨窗血腫清除術配合顯微鏡操作，能將血腫徹底清除，并于直視條件下止血，但術中需全身麻醉（簡稱全麻），易損害腦組織。微創細孔鉆顱引流術具有手術時間短、創傷小及術中無需全麻等優勢，術中基本無失血情況，利于術后機體恢復。本研究采用微創細孔鉆顱引流術、小骨窗血腫清除術治療高齡高血壓腦出血，對兩者治療效果進行進一步分析。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2017年10月收治的120例高齡高血壓腦出血患者為研究對象。將所有患者按隨機數表法分為實驗組和對照組，各組各60例。對照組中男33例，女27例；年齡70～85歲，平均（77.8±4.4）歲；高血壓病程6～20年，平均（14.6±3.2）年；出血部位：31例左側基底節出血，29例右側基底節出血；GCS評分≥12分3例，8分≤GCS評分≤11分57例。實驗組中男32例，女28例；年齡70～85歲，平均（77.3±5.2）歲；高血壓病程7～22年，平均（14.2±3.5）年；出血部位：33例左側基底節出血，27例右側基底節出血；GCS評分≥12分4例，8分≤GCS評分≤11分56例。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、出血部位、GCS評分等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。納入標準：（1）所有患者在入院治療時均經臨床檢查確診，符合第四次全國腦血管病學術會議制定的相關診斷標準［4］。（2）高血壓病史明確者。（3）通過頭部CT檢查顯示為基底節區域腦出血，出血量30～60ml，且格拉斯哥昏迷評分［5］（GCS）≥8分者。（4）對本研究均知情，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）外傷及其他腦內病變等引發的腦出血者。（2）有腦疝癥狀者。（3）伴有腫瘤、顱內出血及梗死等病史者。（4）伴有全身性疾病、重要臟器疾病、凝血功能障礙及手術禁忌癥等者。（5）經影像學證實存在腦血管畸形、煙霧病和腦血管淀粉樣變性等其他顱內血管性疾病者。

1.2 手術方法 （1）實驗組：采用微創細孔鉆顱引流術治療，鉆孔部位為顳部，血管穿刺方向均與出血灶的長軸相垂直，或與出血灶矢狀面垂直。根據術前CT圖像進行血腫定位，選取穿刺路徑。采取仰臥位行局部麻醉，將頭皮開一小口后維持鉆頭穩定；調整鉆頭長度至2.0～2.5cm，鉆頭應指向血腫中心點方向，鉆透顱骨后最大程度借助慣性將硬腦膜1次性穿破。選用12號或14號硅膠管進行血腫腔引流，按照術前定位，緩慢將帶穿刺針引流管推至血管中心位置，待有暗紅色液體流出，則提示進至血腫腔，繼續推管至預計深度，將穿刺針拔出，用空注射器抽吸血腫，控制抽吸速度，抽吸量在總體積內約占30%～40%，將少量無菌生理鹽水緩慢注入進行血腫腔沖洗；將引流管固定在穿刺點附近頭皮，安裝好三通管、無菌引流裝置。手術前后給予患者適量抗生素治療，術后次日通過三通管將2萬單位尿激酶注入血腫腔，閉管30min后打開；鉆孔處定時換藥，用無菌敷貼覆蓋，保證清潔干燥；經顱腦CT復查，血腫基本消失，側腦室無顯著積血，閉管后顱內壓無明顯升高，將引流管拔出。見圖1、2。（2）對照組：采用小骨窗血腫清除術治療，采取仰臥位，頭向對側偏，行氣管插管，并全身麻醉；體表準確標記外側裂位置，做平行于外側裂直切口4.0cm，將頭皮與顳肌全層切開，運用乳突牽開器實施切口擴張；顱骨鉆孔，擴大骨窗直徑至2.5～3.5cm。將硬腦膜呈“十”字剪開，行雙極電凝止血，并將硬膜懸吊；使顳上、中回充分暴露，按照CT檢查顯示血腫最大層面，在非功能性血管區用穿刺針對血腫腔進行穿刺，避開重要血管與功能區，明確血腫并減壓，后順著穿刺點周圍將顳葉皮層切開1.0～1.5cm，垂直進入將皮層切口輕柔牽開。用吸引器緩慢將部分腦組織吸除，便于進入血腫腔。于血凝塊表面放置吸引器使其貼附，盡量將血腫吸除，可適當調節吸引力，避免再出血。血凝塊清除后，將少數灰白色腦組織流出作為標準；活動性出血，可行雙極電凝止血；腦表面出現滲血，可填充明膠海綿進行壓迫止血，清除血腫后將無菌紗布貼敷在創面進行止血。用無菌生理鹽水沖洗血腫腔，將硬腦膜縫合，并逐層關顱，術腔內置入引流管。若血腫清除徹底，未發生再出血，術后1～2d可將引流管拔出；如未徹底清除血腫，再出血，注入適量尿激酶，CT復查提示血腫基本消失，可將引流管拔出。見圖3、4。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、血腫清除率、并發癥發生率、神經功能恢復效果。（1）術后行動態CT復查，觀察殘留血腫量，計算血腫清除率，血腫清除率用手術前后血腫體積差的比值表示。（2）并發癥：包括肺部感染、再出血、電解質紊亂、顱內感染、消化道出血。（3）預后及神經功能：比較兩組患者隨訪期間的死亡率，術后3個月采用SSS量表對患者神經功能恢復效果進行評定，包括意識及語言、眼球運動、面癱、定向力、手肌力、步行能力、上肢肌力、下肢肌力9項內容，總分62分，得分越高患者神經功能缺損程度越低［6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 術前CT

圖2 術后第5天的CT

圖3 術前CT

圖4 術后第5d的CT

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

組別 手術時間（min） 術后1d血腫清除率（%） 拔管時血腫清除率（%）實驗組（n=60） 10.5±4.1 57.2±6.1 92.7±5.7對照組（n=60） 66.6±16.9 84.7±4.8 93.4±2.6 t值 33.928 166.689 1.801 P值 0.000 0.000 0.077

2.2 術后兩組并發癥發生率比較 見表2。

表2 術后兩組并發癥發生率比較［n（%）］

2.3 預后及神經功能評價 在術后隨訪3月內，兩組均未出現死亡病例。兩組手術前后神經功能SSS評分比較見表3。

表3 兩組手術前后神經功能SSS評分比較［分，（）］

表3 兩組手術前后神經功能SSS評分比較［分，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 術前 術后3個月 t值 P值實驗組（n=60） 12.7±4.7 38.96±8.73* 17.793 0.000對照組（n=60） 12.6±5.3 30.24±5.27 10.464 0.000

3 討論

本研究結果顯示，對照組術后1d血腫清除率高于實驗組，但對照組手術時間高于實驗組，且兩組患者拔管時血腫清除率比較無明顯差異；提示采用微創細孔鉆顱引流術治療能有效清除血腫，減少手術時間，減輕機體損傷。同時對照組術后肺部感染、電解質紊亂、消化道出血等并發癥發生風險高于實驗組，術后神經功能恢復效果差于實驗組。說明采用微創細孔鉆顱引流術能降低術后感染等并發癥發生風險，促進患者神經功能恢復。分析原因可能為微創細孔鉆顱術選取額部頭皮較薄位置進行穿刺，能預防較厚肌肉層影響鉆孔，避免額部引流管受壓，保證鉆孔安全性，增強引流效果。患者術后出現肺部感染可能與顱內壓升高誘發肺水腫、腦出血后出現應激性血糖增高、合并慢性肺部疾病等因素有關。電解質紊亂可能與機體代謝調節功能減弱，開顱手術刺激大，全麻術后機體恢復較慢，術后藥物治療等因素有關。但本研究存在一定局限性，如觀察時間不足、未對患者術后遠期療效進行觀察，后期可通過增加樣本量、延長觀察時間進行深入性研究，為臨床治療提供新選擇。

綜上所述，給予高齡高血壓腦出血患者微創細孔鉆顱引流術、小骨窗血腫清除術治療均能有效清除血腫，促進患者康復；但微創細孔鉆顱引流術手術時間短，術后并發癥發生風險低，利于患者術后神經功能恢復，是臨床腦外科未來發展方向，易被患者及醫生接受，可作為高齡高血壓腦出血患者治療首選。