ICU超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈置管在不同切面的隨機(jī)對(duì)照研究

王磊 郁素云 陳衛(wèi)挺?

ICU危重癥患者常伴隨著血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。臨床上常使用橈動(dòng)脈穿刺置管用于持續(xù)血壓的監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)的橈動(dòng)脈置管通常使用觸摸法完成，但是要求較高，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)少、技術(shù)不夠成熟的醫(yī)生難度較大，且常伴隨著較高穿刺并發(fā)癥的發(fā)生［1］。隨著床旁超聲發(fā)展應(yīng)用，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管可以顯著減少穿刺相關(guān)的并發(fā)癥［2］。臨床上常用長(zhǎng)軸平面內(nèi)和短軸平面外的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺方法，但目前尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)兩種操作方法的優(yōu)劣性。本研究目的為比較超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面平面內(nèi)和短軸切面平面外方法的難易度和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月1日至2017年3月1日入住本院重癥醫(yī)學(xué)科的連續(xù)危重癥患者82例，根據(jù)患者的臨床需要及家屬知情同意，均需進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為長(zhǎng)軸切面（長(zhǎng)軸平面內(nèi)）方法組和短軸切面（短軸平面外）方法組，每組各41例。兩組患者性別、年齡、平均動(dòng)脈壓、APACHE II評(píng)分、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板（PLT）、血管活性藥物的使用及入院診斷情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：橈動(dòng)脈穿刺禁忌癥如Allen實(shí)驗(yàn)陰性、前臂手術(shù)史、穿刺部位皮膚感染、嚴(yán)重凝血功能異常等。

表1 兩組患者基本資料比較（）

表1 兩組患者基本資料比較（）

短軸切面組（n=41例）性別［n（%）］ 男性 24（58.5） 22（53.7）女性 17（41.5） 19（46.3）年齡（歲） 63（51～72） 65（53～74）平均動(dòng)脈壓（mmHg） 63.5±4.9 64.5±6.4 APACHE II評(píng)分（分） 22（18～26） 21（17～24）BMI（kg/m2） 22.4±3.6 21.9±2.9 PT（s） 15.3±1.4 14.9±1.2 APTT（s） 45.5±9.4 43.1±9.1 PLT（×109） 128.3±34.1 123.1±31.3血管活性藥物［n（%）］ 使用 15（36.6） 13（31.7）未使用 26（63.4） 28（68.3）入院診斷［n（%）］ 呼吸系統(tǒng)疾病 14（34.1） 12（29.3）心血管系統(tǒng)疾病 10（24.4） 12（29.3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 10（24.4） 8（19.5）創(chuàng)傷 4（9.8） 5（12.1）膿毒癥 3（7.3） 4（9.8）臨床資料 長(zhǎng)軸切面組（n=41例）

1.2 方法 （1）穿刺前準(zhǔn)備：所有患者入ICU后監(jiān)測(cè)生命體征。穿刺前首先進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，并排除相關(guān)禁忌癥后進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。患者平臥位，手臂外展，同時(shí)手掌背曲，在手腕下墊一小枕，使手腕部處于旋后伸展位。超聲多普勒確認(rèn)橈動(dòng)脈位置，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，采用2%利多卡因?qū)Υ┐滩课贿M(jìn)行局部麻醉。穿刺針選擇20GA套管針（REF 381237，1.1mm×48mm，美國(guó)BD公司），使用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀探頭頻率 10MHz。（2）超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸切面法橈動(dòng)脈置管術(shù)：操作者左手握涂有無(wú)菌耦合劑的超聲探頭，長(zhǎng)軸切面組超聲探頭與血管方向平行，在橈動(dòng)脈腕橫紋處近心端選擇最佳穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)針點(diǎn)與皮膚呈30°，調(diào)整超聲探頭中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)搏動(dòng)的橈動(dòng)脈中心，右手持穿刺針向超聲探頭中點(diǎn)與皮膚交匯處進(jìn)行穿刺。帶鞘穿刺針見(jiàn)回血后，立刻降低穿刺針尾部，使穿刺針與皮膚的角度降至10°，并繼續(xù)向心方向推送0.1～0.2cm，確保套管的尖端進(jìn)入血管腔，然后撤出針芯，見(jiàn)回血后立即將外套管送入橈動(dòng)脈，連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)血壓，并固定穿刺針。見(jiàn)圖1。（3）超聲引導(dǎo)平面內(nèi)方法橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)：短軸切面組超聲探頭與血管方向垂直，并將目標(biāo)血管定位于探頭中心位置，超聲測(cè)量皮膚與目標(biāo)血管的垂直距離，穿刺針進(jìn)針點(diǎn)與探頭中心點(diǎn)距離為皮膚與目標(biāo)血管距離，并與皮膚呈45°進(jìn)針，密切觀察穿刺針位置，根據(jù)針尖切面內(nèi)針尖位置適時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度。其余操作與長(zhǎng)軸切面組相同。見(jiàn)圖1。如橈動(dòng)脈一次穿刺不成功，則再次定位后穿刺；如超聲3次不成功，則更換對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。所有操作均由同一位超聲科醫(yī)生完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 超聲引導(dǎo)穿刺置管（A圖為多普勒確認(rèn)橈動(dòng)脈；B圖為短軸切面導(dǎo)管成像，紅色箭頭標(biāo)示；C圖為長(zhǎng)軸切面導(dǎo)管成像，紅色箭頭標(biāo)示）

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的首次穿刺成功率、總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間（穿刺針針尖首次刺入皮膚至穿刺置管成功）。穿刺失敗的定義為患者一側(cè)橈動(dòng)脈穿刺3次仍不能成功者。同時(shí)記錄兩組患者發(fā)生的并發(fā)癥（局部血腫、瘀斑及感染）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與長(zhǎng)軸切面組比較，短軸切面組的首次穿刺成功率顯著升高，而穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時(shí)間亦顯著縮短。而兩組患者在總穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較（）

表2 兩組患者穿刺情況比較（）

注：與長(zhǎng)軸切面組比較，*P均＜0.05

指標(biāo) 長(zhǎng)軸切面組（n=41例） 短軸切面組（n=41例）首次穿刺成功率（%） 63.4（26/41） 85.4*（35/41）總穿刺成功率（%） 82.9（34/41） 90.2（37/41）穿刺次數(shù)（二次） 2.5±1.2 1.2±0.7*穿刺時(shí)間（s） 82.4±7.4 65.5±6.1*并發(fā)癥（%） 7.3（3/41） 9.8（4/41）

3 討論

ICU患者常伴隨有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且常需使用血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，因此臨床上需持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)血壓。臨床上多使用橈動(dòng)脈穿刺置管用于有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)。傳統(tǒng)橈動(dòng)脈置管常采用脈搏觸摸法，該方法與操作者的穿刺技巧及患者血管條件關(guān)系密切，置管成功率因操作者不同而差異明顯。尤其對(duì)于休克患者，血管充盈度差，不能明顯觸及，增加了穿刺置管的難度，因而減少穿刺成功率及增加患者并發(fā)癥，延誤患者的診治時(shí)間［3］。

近年來(lái)床旁超聲因其方便、快捷、可視化、安全及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上使用的越來(lái)越普遍，廣泛應(yīng)用于不同血管的穿刺，且研究結(jié)果證明其可顯著減少穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，作為臨床醫(yī)生的第三只眼睛，更有專(zhuān)家稱(chēng)其為“超聲視診器”［4］。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，超聲設(shè)備的不斷推出，超聲引導(dǎo)在橈動(dòng)脈置管中的優(yōu)勢(shì)較很多傳統(tǒng)方法體現(xiàn)出多種優(yōu)勢(shì)［5］。但研究關(guān)于同在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，長(zhǎng)軸切面平面內(nèi)方法與短軸切面平面外方法的穿刺情況比較。

本研究結(jié)果顯示，短軸切面組較長(zhǎng)軸切面組的首次穿刺成功率顯著升高，而穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時(shí)間亦顯著縮短。而兩組患者在總穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生上無(wú)明顯差異。由于超聲的可視化能直接觀察到橈動(dòng)脈的走行及管徑大小，不僅為操作者提供最佳穿刺點(diǎn)，而且可觀察到穿刺針進(jìn)入血管時(shí)的成像。而長(zhǎng)軸切面雖然可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺針在皮下組織的路徑，但是由于橈動(dòng)脈管徑小，穿刺時(shí)超聲探頭少許的移動(dòng)就會(huì)造成目標(biāo)血管圖像丟失，需反復(fù)的調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌龋斐砷L(zhǎng)軸切面組與短軸切面組在首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)及穿刺時(shí)間上的差異。

當(dāng)然，本研究尚存在不足之處：納入病例較少，未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。可進(jìn)一步深入研究超聲定位方法與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)長(zhǎng)軸切面方法及短軸切面方法的比較，探討最佳穿刺方法。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸切面方法進(jìn)行橈動(dòng)脈置管相比，短軸切面方法提高了首次穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)及縮短穿刺時(shí)間，值得在ICU進(jìn)一步推廣應(yīng)用。