六君子湯聯合腸內 腸外營養在老年上消化道惡性腫瘤術后的應用價值

劉建 葛維挺 黃彥欽 戴丐國 伍登海 倪力剛

老年上消化道惡性腫瘤患者機體大多存在不同程度的營養不良、免疫功能低下等異常情況，若未獲得及時的營養支持將直接對其臨床療效及預后造成嚴重影響［1］。作者對2015年1至12月期間浙江中醫藥大學附屬第二醫院就診90例老年上消化道惡性腫瘤手術患者術后應用六君子湯聯合腸內營養、腸外營養，觀察其臨床效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例患者中男57例，女33例；年齡61～84歲，平均（74.52±1.09）歲。疾病類型：胃癌45例、食管癌24例、胃淋巴瘤3例、賁門癌18例。按照就診序號（單號、雙號）將90例患者隨機分為研究組（單）、對照組（雙），每組各45例，兩組性別、上消化道惡性腫瘤類型、例數、年齡等資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入與排除標準［2］：（1）臨床病理學檢查結果與世界衛生組織（WHO）制定的上消化道惡性腫瘤診斷標準相符者。（2）年齡≥60周歲者。（3）排除肝、腎功能異常者。（4）排除精神類疾病者。（5）排除代謝內分泌狀態異常者（如存在糖尿病、高血脂等）。（6）有化療、激素治療、免疫治療史。（7）意識清醒，能積極配合者。（8）對本項目所需外科手術、各類營養支持方法（腸外營養、腸內營養、六君子湯等）具有良好耐受性者。（9）患者本人及家屬簽署相關知情同意書。

1.2 方法 90例老年上消化道惡性腫瘤患者均接受外科根治性手術治療，指定具有專業知識及豐富經驗的臨床醫生完成相關手術操作，手術類型包括胃癌根治術、食管癌根治術等，兩組術后均接受臨床對癥治療。研究組術后提供六君子湯聯合腸內營養、腸外營養的綜合性營養支持；對照組術后提供常規腸內、腸外營養支持。記錄兩組老年上消化道惡性腫瘤術后經不同營養支持對其機體免疫功能［血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）、T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）］、生活質量、營養狀態影響效果及腸功能情況［不良反應（腹脹、腹瀉）、恢復情況（術后首次腸鳴音發生時間、術后首次肛門排氣時間）］，將所得數據經統計學分析后獲得結論。

1.3 營養支持方法 兩組上消化道惡性腫瘤患者均于術中常規留置空腸營養管（復爾凱，荷蘭紐迪希亞出口有限公司），術后24h實施相應營養支持，根據Harris-Benedict多元回歸公式（改良）計算每日所需1.6～1.8g/（kg·d）蛋白質供給量，非蛋白能量：氮=（100～120）：1、糖：脂=1：1或2：1，具體營養支持方法如下：（1）腸外營養+腸內營養：腸內營養選擇恒溫能全力（即整蛋白飲食纖維腸內營養混懸液，由紐迪希亞制藥有限公司提供）持續泵注，術后第2天輸注 250～500ml、第 3 天輸注 500～750ml，直至術后5～7d達到1000ml能全力輸注量，完成腸道適應性馴化階段，能全力液增加原則為量由少至多、濃度由低至高，每1000ml能全力液含1000kaI熱量、40g蛋白質、300mg維生素、15g膳食纖維、123g碳水化合物、5g礦物質、39g脂肪，術后初期腸內營養無法滿足機體需求，需經外周（或中心靜脈）途徑給予腸外營養支持，內容包括電解質、葡萄糖、非蛋白熱卡、平衡性氨基酸注射液（8.5%）、維生素、微量元素等，腸外營養需經持續10h輸注完畢。（2）六君子湯：方劑組成包括砂仁6g、白術15g、茯苓15g、木香10g、法半夏10g、黨參15g、陳皮10g、甘草6g，根據患者實際情況給予藥物加減，如噯氣打嗝者加代赭石15g、旋復花10g，上腹部脹氣者加厚樸10g、枳殼10g，惡心嘔吐者加炙枇杷葉10g、生姜6g，術后24h開始給藥，1劑/d，以水煎后分2次口服，共1周。

1.4 效果評價標準［3］（1）營養狀態：利用身體質量指數（BMI）評價老年上消化道惡性腫瘤患者術后不同時間（營養支持前、后）機體營養狀態，BMI=體重（kg）/身高2（m2），若計算結果≤18.5kg/m2則判斷該患者存在營養不良。（2）生活質量：利用SF-36生活質量量表評價老年上消化道惡性腫瘤患者術后營養支持前、后生活質量，該量表得分范圍0～120分，共涉及4大項（16小項）內容，如機體健康、社會功能、情感職能、生活滿意率等，得分越高則提示患者生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件。計量資料以（）表示，組間比較經t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養支持前后免疫功能變化情況 見表1。

表1 兩組營養支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+變化情況分析（）

表1 兩組營養支持前后IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+變化情況分析（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與營養支持前比較，#P＜0.05

指標 營養支持前后 研究組（n=45） 對照組（n=45）IgA（g/L） 營養支持前 1.07±0.18 1.04±0.17營養支持后 1.96±0.22*# 1.41±0.21#IgG（g/L） 營養支持前 6.86±1.95 6.91±1.94營養支持后 8.88±2.55*# 7.97±2.17#IgM（g/L） 營養支持前 0.95±0.14 0.95±0.18營養支持后 1.43±0.26*# 1.25±0.23#CD3+（%） 營養支持前 44.68±6.56 45.09±6.41營養支持后 60.97±8.59*# 53.38±7.36#CD4+（%） 營養支持前 32.12±2.36 32.72±2.44營養支持后 41.31±3.02*# 36.77±2.88#CD8+（%） 營養支持前 19.94±4.33 20.06±4.25營養支持后 30.54±4.72*# 25.64±4.45#

2.2 兩組營養支持前后生活質量及營養狀態變化情況 見表2。

表2 兩組營養支持前后BMI指數、SF-36量表評分變化情況分析（）

表2 兩組營養支持前后BMI指數、SF-36量表評分變化情況分析（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與營養支持前比較，#P＜0.05

組別 BMI（kg/m2） SF-36（分）營養支持前 營養支持后 營養支持前 營養支持后研究組（n=45） 15.52±4.41 20.83±2.16*# 48.86±5.38 92.37±11.54*#對照組（n=45） 15.67±4.34 17.69±2.94# 51.17±6.95 70.60±14.98#

2.3 兩組腸功能恢復情況 見表3、4。

表3 兩組腸功能恢復情況分析［h，（）］

表3 兩組腸功能恢復情況分析［h，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 術后肛門首次排氣時間 術后腸鳴音首次發生時間研究組（n=45） 49.82±5.36* 31.90±4.04*對照組（n=45） 71.25±7.83 40.09±6.08

表4 兩組腸功能異常反應發生情況比較［n（%）］

3 討論

研究表明［4］，上消化道惡性腫瘤患者大多術前即伴有不同程度的營養不良狀態，術后若接受常規禁食雖可顯著減少吻合口瘺發生率，但將對機體營養及免疫功能造成不利影響。此外隨著年齡增長，機體各項組織器官功能均表現出下降趨勢，老年上消化道惡性腫瘤患者具有更差的機體免疫力及抵抗力，故術后更易發生各類并發癥。術后提供合適的營養支持方案是使其獲得滿意療效、預后的關鍵因素。

目前臨床多提倡對老年上消化道惡性腫瘤患者術后給予腸外營養聯合腸內營養支持。腸內營養更符合機體生理需求，可在提供充足營養的基礎上使腸黏膜屏障功能得到有效改善，同時具有一定的腸蠕動促進功能。研究表明［5］，老年上消化道惡性腫瘤患者術后大多無法完全給予腸內營養支持，利用腸外營養、腸內營養聯合實現營養支持既可滿足機體對各類營養物質的相關需求，同時可避免因單純腸外營養所致各類異常情況，有利于患者術后維持正常的胃腸功能。但有研究顯示［6］，由于老年上消化道惡性腫瘤患者間存在個體差異，部分患者因胃腸道原發疾病、手術對機體的應激反應等因素，經腸外、腸內營養支持后仍無法獲得滿意效果，提示應在使用腸外營養、腸內營養基礎上加用相應輔助措施或許可獲得更為理想的腸功能改善效果，其機體營養支持效果也隨之提高。

隨著臨床醫學水平不斷提高，祖國傳統中醫理論已逐漸應用于各類惡性腫瘤治療過程中并取得顯著效果。六君子湯是具有代表性的中醫古方，其中黨參益氣健脾，白術、茯苓助脾運化、除濕健脾，半夏燥濕化痰，砂仁開胃消食、理氣溫中、芳香健胃，木香行氣止痛、健脾消食，甘草健脾滲濕且起調和作用，諸藥聯用可達健脾益氣、理氣止痛之功效。現代藥理學研究表明，六君子湯中砂仁促進消化液分泌，有利于使消化道中積氣順利排出；陳皮解痙止嘔、抗潰瘍；白術助消化、增長體重及體力；黨參促進機體新陳代謝、增強機體抵抗力；甘草可對胃酸分泌起抑制作用，上述中藥材聯合給藥可顯著提高患者機體免疫力，促進胃腸道對食物營養的吸收，對降低腹脹、腹痛等異常表現也具有一定效果。有學者提出［7］，對老年上消化道惡性腫瘤患者手術治療后，在提供腸內、腸外營養支持基礎上若加用六君子湯可使其腸功能盡快恢復，患者機體免疫功能、營養狀態也將得到顯著改善。

綜上所述，老年上消化道惡性腫瘤患者術后給予六君子湯聯合腸內營養、腸外營養的綜合性營養支持可顯著改善其機體腸功能、營養狀態、免疫功能及生活質量，有利于其獲得更為理想的療效及預后，可使患者獲得更為理想的身體恢復情況并保障其生命安全，值得實際工作中應用。