喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位

留成勝 葉忠根 黎高明 鄭建平 謝偉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種較常見的損傷，約占肩部損傷的9%［1］。陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位常由于對新鮮脫位認(rèn)識不足，保守治療失敗及臨床漏診等造成。隨著肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究深入，對影響患肢功能的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療已成共識［2］。本院自2014年6月至2017年10月共收治13例Rockwood Ⅲ型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位結(jié)合帶袢鋼板重建喙鎖韌帶及重建肩鎖韌帶進(jìn)行治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共13例，男10例，女3例；年齡22 ～ 59歲，平均36.5歲。左側(cè)7例、右側(cè)6例。按骨折Rockwood分型均為Ⅲ型，病程9 ～ 46周，平均13.7周。致傷原因：交通傷9例、高處墜落傷2例、砸傷1例、摔傷1例。其中8例為復(fù)合傷，合并腦外傷6例，合并胸腹損傷2例，先治療相關(guān)疾病，待病情平穩(wěn)后脫位已經(jīng)超過3周。4例曾接受“8”字繃帶加肩墊固定或鎖骨帶外固定，拆除外固定畸形復(fù)發(fā)。術(shù)前通過雙側(cè)對照X線片排除鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩峰骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)溶解或肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，證實(shí)單純陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，自肩鎖關(guān)節(jié)經(jīng)鎖骨外側(cè)端弧形至喙突呈倒“L”形切口。沿鎖骨前緣三角肌起點(diǎn)處分離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外側(cè)端、喙肩韌帶及喙突，并找到斷裂的肩鎖韌帶瘢痕組織。切除肩鎖關(guān)節(jié)囊之間的瘢痕組織，清理破裂的關(guān)節(jié)盤及軟骨碎片。于矢狀面距鎖骨遠(yuǎn)端5mm，冠狀面距鎖骨前后緣5mm處，及于肩鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)肩峰矢狀面往外5mm處，予2.0mm克氏針鉆孔，同時(shí)置入引線。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測滿意后予1.5mm克氏針臨時(shí)固定。予骨刀將喙肩韌帶肩峰附麗處連同小骨塊切下，將其連同喙肩韌帶轉(zhuǎn)位至距鎖骨遠(yuǎn)端20mm處，調(diào)整合適的位置和張力，在相應(yīng)鎖骨移植部去皮質(zhì)化，喙肩韌帶移位后，1號愛惜邦（Ethibond）不可吸收縫線縫合腱骨結(jié)合部并環(huán)繞鎖骨重建喙鎖韌帶斜方韌帶。于距鎖骨遠(yuǎn)端40mm，喙鎖韌帶錐狀韌帶鎖骨解剖位置處，使用膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建定位器輔助下導(dǎo)針經(jīng)鎖骨穿入喙突基底中央處，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測滿意后予3.5mm空心鉆鉆孔，測深器測量喙鎖間隙距離，選用袢長度等長帶環(huán)形袢的Endobutton鋼板，通過錐狀束重建隧道將鋼板置入喙突下方，2根繞于袢鋼板中的愛惜邦線回拉袢使Endobutton鋼板翻轉(zhuǎn)后橫形置于喙突下方，用1枚不帶袢的鋼板從側(cè)方置入袢環(huán)，愛惜邦線綁定鋼板以免滑脫，重建錐狀韌帶。取4根2號愛惜邦縫線，2根對折為4股，通過鎖骨及肩峰處引線，一束從鎖骨前方孔穿入肩峰后方孔道中，另一束從鎖骨后方孔穿入肩峰前方孔道中，分別打結(jié)固定。縫合修復(fù)瘢痕化的肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，在鎖骨外側(cè)端鉆1～2孔修復(fù)三角肌和斜方肌腱性部分與骨面附著部，拆除克氏針，并常規(guī)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛及補(bǔ)液等對癥處理，予前臂懸吊帶保護(hù)4周。術(shù)后第1天行肌肉等長收縮，1～2d開始指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，第2天拔除負(fù)壓引流管，3～4d開始肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動，1～2周環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，3周開始行前屈后伸、外展、上舉功能鍛煉，6周后開始抗阻力訓(xùn)練，3～4個(gè)月可以完全負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12周及6、9、12、24個(gè)月隨訪。攝X線片觀察肩鎖關(guān)節(jié)間隙情況，檢查Endobutton鋼板有無松動、移位及肩鎖關(guān)節(jié)有無再脫位。采用Constant-Murley評分和Karlsson療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 療 效 標(biāo) 準(zhǔn) （1）Constant-Murley評 分［3］：總分為100分，＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，＜70分為差。分?jǐn)?shù)越高表明功能越好。（2）Karlsson 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效［4］：優(yōu)：肩部無疼痛，無力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙≤5mm；良：肩關(guān)節(jié)微痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，外展上舉＜180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙5～ 10mm；差：疼痛，肩關(guān)節(jié)活動重度受限，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。

2 結(jié)果

13例患者術(shù)后切口均I期愈合，肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位均得到糾正。均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～42個(gè)月，平均（16±8）個(gè)月。根據(jù)術(shù)后X線正斜位及臨床體格檢查判斷喙肩韌帶骨塊與鎖骨骨面愈合情況，骨愈合時(shí)間8～18周，平均（12.5±4.8）周。末次隨訪時(shí)Constant-Murley評分（94.5±8.7）分，按Karlsson評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)10例，良2例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)Endobutton鋼板松動、移位，鎖骨繼發(fā)骨折，異物排異反應(yīng)和肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)前Constant評分為36分，術(shù)后21個(gè)月隨訪左肩Constant評分為100分（見圖1）。

圖1 陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線片

3 討論

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)損傷的關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶多已機(jī)化攣縮，無法進(jìn)行韌帶修補(bǔ)，因此，采用新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位方法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果不理想，成功率低。目前主要采用≥2種方法聯(lián)合治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。徐志斌和王進(jìn)［5］采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療Tossy Ⅲ型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，優(yōu)良率達(dá)94.1%。祝李霖等［6］報(bào)道應(yīng)用鉤鋼板聯(lián)合闊筋膜治療16 例Rockwood Ⅲ型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，按Karlsson 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效，優(yōu)10例，良4例，可2例。報(bào)道使用鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率較高，5%感染發(fā)生率，同時(shí)存在肩峰撞擊征，肩部疼痛、骨溶解、肩峰骨折及鋼板取出后復(fù)位丟失等情況［7］。本組13例作者均采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建斜方韌帶、Endobutton技術(shù)重建錐狀韌帶，愛惜邦縫線重建肩鎖韌帶同時(shí)修復(fù)瘢痕化的肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊及重建修復(fù)三角肌、斜方肌鎖骨附著部，脫位獲得良好復(fù)位，無復(fù)位丟失及應(yīng)力骨折發(fā)生，效果滿意。

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療應(yīng)：（1）顯露過程盡可能減少剝離三角肌與斜方肌附麗，作者建議在顯露喙肩韌帶過程，僅剝離鎖骨遠(yuǎn)端2～3cm及肩峰部分三角肌止點(diǎn)，術(shù)中需修復(fù)三角肌與斜方肌附麗。（2）切除肩鎖韌帶瘢痕組織，盡可能保留關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，3個(gè)月內(nèi)脫位病例，因韌帶及關(guān)節(jié)囊組織質(zhì)地致密，新鮮瘢痕結(jié)締組織質(zhì)地較脆，均采用刮匙清除瘢痕組織，處理后能完整保留韌帶關(guān)節(jié)囊組織。（3）復(fù)位前徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化組織、破損纖維軟骨盤及軟骨碎片，利于脫位復(fù)位及減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。（4）復(fù)位前在鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰鉆孔置入引線，以備復(fù)位后引入重建肩鎖韌帶所需的愛惜邦縫線。（5）清晰顯露喙突，內(nèi)收上臂時(shí)從喙突外側(cè)置入交叉韌帶重建定位器，防止損傷其下方的神經(jīng)和血管，導(dǎo)針在距鎖骨遠(yuǎn)端40～45mm，鎖骨中軸線偏后置入，喙突位于基底部中點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視位置。（6）鉆孔時(shí)空心鉆頭到達(dá)喙突骨質(zhì)，取出鉆頭，在此長度基礎(chǔ)上加12mm后進(jìn)行限深，Takase K［8］研究報(bào)道喙突基底部最大厚度為11.9mm，限深利于骨道長度預(yù)估及保護(hù)周圍組織。（7）由于喙突基底呈傾斜面走形內(nèi)上向外下方，測深需測出骨道內(nèi)外側(cè)緣鎖骨表面至喙突基底骨道距離，兩者距離平均值是骨道真實(shí)距離，因Endobutton鋼板環(huán)形袢長度限度，長度過短會造成鎖骨處Endobutton鋼板置入困難或過度復(fù)位，長度過長會造成復(fù)位丟失，術(shù)后半脫位發(fā)生。（8）骨與腱愈合存在韌帶松弛及斷面愈合后張力強(qiáng)度下降等問題，喙肩韌帶帶骨片轉(zhuǎn)位固定于鎖骨上，鎖骨與骨塊結(jié)合處需去皮質(zhì)化，形成骨與骨愈合界面，相對骨與腱界面，具有愈合快、牢固及強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)。（9）研究發(fā)現(xiàn)單純袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的再脫位率高達(dá)29%［9］，本組采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建斜方韌帶、Endobutton技術(shù)重建錐狀韌帶，分散單一固定張力負(fù)荷，隨訪期間無一例發(fā)生再脫位。（10）Endobutton鋼板、環(huán)形袢及愛惜邦縫線，能在早期提供穩(wěn)定可靠的生物力學(xué)強(qiáng)度，利于重建的斜方韌帶愈合。（11）陳舊性脫位肩鎖韌帶常殘缺不全，術(shù)中難以完全完整修復(fù)，水平方向穩(wěn)定性差，本組通過鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰端交叉置入2號愛惜邦縫線4股，分別打結(jié)，類似膝交叉韌帶，鎖骨前方至肩峰后方束限制鎖骨前移，鎖骨后方至肩峰前方束限制鎖骨后移，本組病例術(shù)中在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、上舉、內(nèi)外旋位檢查肩鎖關(guān)節(jié)水平位活動穩(wěn)定性良好，隨訪過程中未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)活動時(shí)產(chǎn)生疼痛病例。（12）修復(fù)殘存肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，實(shí)現(xiàn)重建及修復(fù)肩鎖韌帶完美結(jié)合，確保早期及終期肩鎖關(guān)節(jié)水平位活動穩(wěn)定性。