螺紋克氏針撬撥復位技術在中青年股骨頸骨折中的應用療效

王毅 熊新為 胡裕桐 徐榮明

股骨頸骨折主要發生在老年人，占全身所有骨折的3.58%，壞死率較高，約為10%～30%［1］，應用空心釘治療股骨頸骨折，股骨頭壞死率為4%～15%［2-3］，而中青年患者發生股骨頸骨折則多為嚴重創傷所致，壞死率更高［4］，而經皮克氏針撬撥閉合復位技術空心釘內固定術具有創傷小、安全性高、復位效果好、固定確切、經濟節省等優點。作者自2010年2月至2014年12月對本院35例中青年股骨頸骨折患者采用此技術進行治療并隨訪，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例中男25例，女10例；年齡18～45歲，平均37歲。均為閉合性骨折，有外傷史。外傷原因：車禍傷11例、墜落傷20例、意外跌倒4例。按部位分型：頭下型20例、經頸型13例、基底型2例。按Garden分型Ⅱ型3例、Ⅲ型21例、Ⅳ型11例（見圖1）。其中合并其他部位損傷6例，合并高血壓病2例，合并糖尿病1例，合并痛風性關節炎1例。所有患者33例于傷后即完善相關檢查12h內手術，2例因合并傷嚴重予以脛骨結節骨牽引，病情穩定于傷后5～7d手術。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，取仰臥位，下肢置于骨科牽引床上，以記號筆標記出大轉子、股動脈在體表的投影（見圖2）。患肢外展約10°～15°，沿肢體縱軸方向緩慢牽引同時逐漸內旋患肢，使得髕骨朝向正上方，可達到骨折端的初步復位。常規消毒鋪巾，首先以一枚直徑2.5mm前方帶有螺紋的克氏針緊貼大轉子上方，經皮電鉆打入股骨頭，深度約為直徑的1/2，通過操作克氏針尾部糾正旋轉移位，對于旋轉移位較大的骨折可結合旋轉患肢達到滿意復位。作者認為選用帶有螺紋克氏針可增加骨質把持力，防止撬撥過程中松動，減少穿刺次數，對于有側方移位的骨折甚至可施以水平方向牽引力糾正，相比較普通克氏針具有優勢。對于有前后移位時，在大腿根部前方股動脈外側約3cm經皮插入一枚克氏針，插入部位為前方移位的骨折端，便于施加壓力復位，通過上述操作后達到解剖復位。然后在股骨頸內打入3枚導針，至股骨頭軟骨下5mm，呈倒品字形，其中股骨頸下方導針盡量靠近下緣皮質，C型臂X線機熒屏監測位置滿意后，順導針植入3枚空心釘（見圖3）。打入導針時盡量使用平行導筒，其一可以使導針平行便于加壓，其二可防止導針在股骨外側皮質滑動，其三可以保護軟組織。

圖1 術前CT檢查結果

圖2 術中X線透視結果

圖3 術后右髖關節X線正位片結果

1.3 術后處理 術后即行股四頭肌等長等張性訓練，4周后改坐位，3個月內嚴格禁止負重，3～6個月扶拐部分負重，6個月棄拐完全負重行走。

2 結果

2例發生股骨頭缺血性壞死，1例出現骨折不愈合，其余病例完全愈合，壞死率5.71%，按Harris療效標準評價：優32例、差3例。

3 討論

由于股骨頭的血運大部分由股骨頸基底部旋動脈供應，股骨頸骨折后可導致支持帶動脈扭曲、痙攣甚至斷裂，會影響股骨頭的血供，而骨折后關節囊的壓力會增加，繼而進一步影響股骨頭周圍血運，即“填塞效應”［4］。

中青年股骨頸骨折病例中股骨頭壞死率最高，這可能與骨折時受傷力的能量有關，較大的能量對血運的破壞更嚴重，造成骨折端的錯位更明顯［5］。股骨頸骨折后發生股骨頭壞死及骨不連與治療方法相關，良好的閉合復位加空心釘內固定術可達到理想的治療效果［6］，利用合適的復位技術在盡量短的時間和盡量少的復位嘗試下完成股骨頸骨折的解剖復位是臨床醫師一直追求的目標，在閉合復位技術中，Lead better和Flynn技術比較常用［7］，但臨床上仍存在部分難以復位成功的病例，而醫師反復嘗試會加重骨折區域血供和軟組織損傷，部分患者因復位失效而轉向開放手術，研究顯示股骨頭壞死與骨折不愈合增加的另外一個重要因素是骨折未達到解剖復位［8］。

綜上所述，對于中青年股骨頸骨折因創傷大、骨折移位程度大、壞死率大的特點，手術創傷的大小、復位時間的長短、復位效果、固定是否可靠成為預后的關鍵，而克氏針撬撥閉合復位結合空心釘內固定技術可以較好的解決上述問題，作者采用帶有螺紋的克氏針撬撥可以明顯減少復位次數，減少對股骨頭的創傷，縮短復位時間，顯著改善復位效果，術中C型臂X線機熒屏監測Garden復位指數均達Ⅰ級。