有限切開復位克氏針固定治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折

李家德 葉永志 林斌 陳永志 鐘永翔

肱骨髁上骨折是兒童最為常見的骨折類型，好發年齡為5～6歲，閉合復位經皮克氏針內固定是其經典治療方案；然而對于經手法復位失敗或經皮克氏針難以有效固定的Gartland Ⅲ型骨折，切開復位固定是首選方法。本科自2012年2月至2016年11月對38例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用有限切開復位克氏針內固定治療，療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男26例，女12例；年齡4～13歲，平均6.6歲。按Gartland分型均為III型肱骨髁上骨折，伸直型30例，屈曲型8例。受傷原因：高處墜落傷15例，運動摔傷13例。所有患者均為閉合性骨折，無血管神經損傷并發癥。

1.2 治療方法 全身麻醉，患肢外展取肘部后外側切口，從外髁部銳性切開部分關節囊，自外側以小骨膜剝離器沿肌間隙分離至骨折端，清除嵌頓的軟組織及血腫，以外髁側骨折遠近斷端為復位標志進行復位，糾正肱骨遠端旋轉和近骨折端側方移位，極度屈肘位維持復位后的穩定性，C型臂X線機熒屏監視骨折復位滿意后，克氏針1或2枚自肱骨外上髁最高點處進針，經過骨折線穿透對側近端骨皮質。同樣直徑克氏針，在確定尺神經處于安全范圍后，以內上髁最高點為進針點穿透近端外側皮質；對于腫脹嚴重，無法辨明尺神經溝者可于肱骨內上髁處取一小切口輔助，顯露髁上骨質后直視下鉆入克氏針。被動活動肘關節檢查其骨折斷端穩定性，必要時再于外側加同樣直徑克氏針加強。

1.3 術后處理與療效評定 術后于中立位屈肘80°～90°石膏托固定，術后第2天復查X線片，3周后拆除石膏行肘關節屈伸功能鍛煉，術后4～5周根據骨折愈合情況，拔除克氏針。隨訪時檢查患者肘關節屈伸旋轉功能并測量提攜角，拍攝肘關節正側位片，了解骨折愈合情況。參照Flynn功能評定標準，對肘關節功能進行療效評價，將其分為優、良、一般、差4個等級。提攜角和伸屈功能丟失在0°～5°為優，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪6～36個月，平均14個月，切口均I期愈合，X線片顯示所有患者均獲得骨性愈合（見圖1）。骨折愈合時間為2～4個月，無1例出現Volkmann攣縮及醫源性血管神經損傷、骨化性肌炎及肘內翻畸形等并發癥。所有病例均未出現骨筋膜間室綜合征、血管或神經受損等并發癥。末次隨訪按Flynn功能評價標準評價肘關節功能，優30例，良6例，可2例，差0例，優良率為94.7%。

圖1 跌倒致右肱骨髁上骨折（女性，4歲），Gartland Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折：A-B：術前正側位片；C-D：術后3d正側位片；E-F：術后2個月正側位片示骨折斷端可見有骨痂生長。

3 討論

3.1 肱骨遠端解剖及兒童髁部骨折特點 兒童肱骨遠端處于密質骨與松質骨的交界處，是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應力弱點，故易發生骨折［1］。而骺板、骨骺是兒童特有的解剖結構，軟骨成分多，這一解剖特點決定了兒童肘部骨折后易導致生長障礙。髁部骨折常引起骨質塌陷，使得內側骨柱失去支撐、骨折遠端向內側傾斜，引起肘內翻畸形；加上鷹嘴窩和冠狀窩構成的區域骨質量少、橫截面小，輕度的旋轉就會造成骨折端接觸面積減少，穩定性降低；再加上骨折后肌肉的強有力收縮，致使移位加大，既有側方移位，又有前后方成角移位還存在水平旋轉畸形，早期處理不當易發生缺血性攣縮，晚期則可出現骨折畸形愈合、肘內翻等。

3.2 治療方法的選擇 由于兒童肱骨遠端的特殊解剖不僅不易獲得滿意的復位，而且易并發血管、神經損傷。因此應盡早解除骨折對血管的壓迫，防止前臂骨筋膜間室綜合征的發生；盡量使骨折達到解剖復位、采用有效的固定以避免肘內翻畸形的發生。

對于肱骨連線完整的無移位或輕度移位的Gartland I型穩定骨折可保守治療，石膏托于肘關節屈曲位60°～90°；對于前方肱骨皮質斷裂，后方皮質成鉸鏈無旋轉畸形的GardandⅡ型骨折，推薦應用前臂吊帶制動或肘部石膏固定［2］；對于部分有旋轉不穩定或者尺偏成角的Gratland Ⅱ型、Gratland Ⅲ型或IV型骨折，由于前方骨膜完全撕裂，后方骨皮質無連續性，極度旋轉不穩定，閉合復位需謹慎［3］，應手術干預［4］。

雖然手法復位外固定或經皮克氏針內固定是目前治療兒童肱骨髁上骨折的首選方案，但也存在不足之處：（1）多次手法操作易加重軟組織損傷、腫脹，增加發生Volkmann缺血性攣縮幾率。（2）對有軟組織嵌入骨折斷端的移位常復位困難。（3）即使手法復位能夠獲得滿意效果，但維持復位較困難。（4）由于存在三平面上的移位，難以獲得滿意的復位，在畸形位固定的結果是再移位或畸形愈合，從而發生肘內外翻畸形，需再次行截骨矯形術。（5）受傷時軟組織腫脹，閉合穿針時易損傷神經。（6）操作時間長，患者和醫務人員接受射線輻射損傷大。國內外學者在強調復位質量的同時也更加關注骨折固定的穩定性，研究已證實骨折遠端的旋轉移位多是肱骨髁上骨折閉合復位失敗的主要原因［5］。而提攜角度丟失及肘內翻畸形則緣于骨折遠端的尺側偏移位矯正不完全，或整復后位置再丟失后的骨折畸形愈合所致。對于肱骨髁上骨折是否必須達到解剖復位，普遍認為對于閉合復位盡量達到解剖復位，對于實在難以達到解剖復位者，尺偏角必須糾正，可允許輕度橈偏及矢狀面成角存在。

肱骨髁上骨折采取閉合還是切開固定，爭議頗多。作者在嘗試閉合復位失敗后均采用肘后外側有限切開，沿外髁切開部分關節囊，通過肌肉間隙分離至骨折端，不剝離骨膜，在清除骨折斷端嵌頓的軟組織及血腫后進行復位固定，操作簡單，用時短，明顯減少了術中透視次數，術后無一例發生神經血管損傷等并發癥，肘關節功能恢復良好。

對于克氏針的布針方式也無統一標準，理論上認為，內外側交叉穿針比單純外側穿針具有更佳的生物力學穩定性，骨折復位不易丟失。本組患者均采用交叉克氏針固定，完成穿針后常規對骨折的穩定性進行應力測試，對于極度不穩定的骨折，2枚交叉克氏針固定力量仍顯不足，易導致復位部分丟失，后在外側加用1枚克氏針來增加固定強度。

3.3 有限切開的優勢及克氏針固定的注意事項 骨折復位不滿意會導致克氏針固定失敗，閉合復位增加了穿針的難度，尤其是在骨折存在旋轉移位時，反復穿針使骨折穩定性降低，加重了軟組織及骨質的損傷，而有限切開復位穿針簡便、準確、損傷小，穩定性高于閉合復位。作者在具體操作中只是切開部分關節囊，沿肌肉間隙分離至骨折端，不剝離骨膜，不僅容易清除嵌頓的軟組織及血腫，還有利于糾正骨折移位及判斷復位質量，優勢如下：（1）直視下復位進針，減少了反復穿針引起的骨骺生長紊亂和醫源性血管神經損傷。（2）手術操作更簡單、更易達到滿意復位、避免了再次手術。（3）可解除軟組織或神經血管嵌頓，避免了損傷的加重。（4）徹底清除了骨斷端間的瘀血及血凝塊，減輕了患肢腫脹，避免了骨筋膜間室綜合征的發生。（5）手術時間短、術中透視次數少。

骨折復位的質量決定固定效果，結構異常必然導致外觀及功能異常，應盡可能糾正前后、旋轉移位及尺偏或橈偏移位，恢復其正常的前傾角、提攜角，而不是等待依靠患兒的骨重塑能力來矯正殘留畸形。術中操作應注意以下幾點：（1）“寧少勿多”：嘗試閉合復位最好2～3次為宜，失敗后應轉為有限切開，不可反復實施手法復位以免加重軟組織血管損傷；穿針時注意掌握解剖，調整角度，盡量一次成功，避免反復多次穿刺造成骨骺損傷。（2）“寧長勿短”：固定肱骨遠端內外側柱的克氏針必須穿透對側骨皮質以增加固定穩定性，且入針及出針點距離骨折端＞1cm，克氏針交叉點應位于骨折線上1.5～2.0cm處。（3）靈活應用輔助小切口：對于患肢腫脹嚴重，內側定點困難者，可于內髁處作一小切口，顯露內上髁保護尺神經后再行穿針固定。（4）結合透視再次判斷復位情況：正位片上不出現側方移位，側位片上肱骨前壁軸線能通過肱骨頭中份1/2。（5）克氏針固定完畢后檢查肘關節外觀、屈伸活動及提攜角情況，石膏托中立位屈肘80° ～90°固定 2～3 周。

總之，采用有限切開復位克氏針固定治療兒童Gartland 型肱骨髁上骨折，不僅不影響骨折愈合，獲得更好的肘關節功能，而且手術時間短、術中透視次數少、術后并發癥少，是一種安全可靠的治療方法。