應用重鎮藥辨證治療多夢體會

劉春生

(北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心，北京，102405)

夢是自我在睡眠中的感知或者記憶。夢，對于人類而言是一種非常熟悉而又頗感神奇的生命現象?！墩f文解字》曰:“夢，寐而有覺者也”。夢是睡眠中特有的主觀體驗，是一種人的意識的外顯現象[1]。多夢證是一種常見的睡眠障礙，指睡眠不實，自覺亂夢紛紜，且常伴有頭昏神疲的一種表現[2]。一般情況下，睡眠有夢境出現,是生理過程的一部分，雖然睡眠中有夢境存在，但無明顯影響睡眠，即：無明顯的睡眠淺、易醒、驚醒，且夢后精神振作，精神狀態良好，不影響工作和生活，這樣的夢可不予治療。若睡夢明顯增加，且因做夢而影響睡眠，出現易醒、惡夢、驚醒，對于夢境記憶清晰，或因多夢導致晝間精神不佳、乏力、頭暈、焦慮、恐懼等情況，或產生其他病理變化，影響了工作和生活,這樣的為病理性多夢，就需要治療了。

“概而言之，病夢是由人體病理因素影響了人體陰陽、臟腑功能，或陰陽偏盛偏衰，或者六淫客侵，或者七情過激，或者臟腑亦虛亦實而出現的特有的夢境。病理性多夢是人體內在病理變化反映于睡眠時以夢境為表現形式的過程[3]。

本研究針對因多夢就診的病理性多夢。我們從2016—2018年，就門診病理性多夢(伴或不伴有失眠)而就診者，采用含有重鎮藥物的方藥對癥、辨證結合治療，對消除病理性多夢，改善睡眠質量，恢復晝間的功能狀態，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 來源于北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心中醫門診患者，符合本次研究需要的診斷標準，能夠配合完成調查、治療及隨訪，簽署知情同意書。

1.2 納入標準 多夢是指從睡眠中醒來,自覺亂夢紛紜,常伴有頭昏神疲的表現[2-3]。1)多夢發生2周以上；2)在睡眠狀態下做夢，因為做夢導致睡眠質量下降；3)次日精神不佳、乏力、頭暈，焦慮、恐懼；4)由其他疾病引起的多夢不納入本次調研。

1.3 評分標準 1)每周做夢頻次統計：正常(無夢)計為0分；2～3 d/周，睡眠多夢計為1分；4～5 d/周，睡眠多夢計為2分；6 d/周以上，睡眠多夢計為3分。2)每夜做夢情況統計：正常(無夢)計為0分；有夢但記憶不清，為輕度計1分；做夢較多，醒后夢境或記憶或不記憶，有時有惡夢，記2分；整夜做夢，大多的夢境記憶清晰或惡夢連連記3分。3)多夢對睡眠及生活影響程度：無影響計0分；對睡眠、生活有輕度影響記1分；對睡眠、生活、工作明顯影響計2分；對睡眠、生活、工作嚴重影響計3分。

1.4 調查方法 依據患者多夢發生的頻次、輕重程度，對睡眠、生活的影響輕重，按上述標準做問卷統計。治療觀察2～4周，治療前問卷調查，治療結束再次問卷調查，最后評分，治療前后對照，分析結果。治療滿2周后，若多夢癥狀完全消失則停藥，量表評測，計分。治療滿4周，評測計分，本觀察治療期結束。治療當中，可以根據病情增減藥物，如有不耐受，可以終止治療。

1.5 療效判定標準 根據上述評分標準，以多夢患者的評定分值判定多夢的輕重，最差者12分，最佳者0分。以“減分多少”評定治療效果。治療后，減分≥9分為顯效；6分≤減分<9分為有效；3分≤減分<6分為好轉；減分<3分為無效。

1.6 統計學方法 將所有患者治療前后減分結果輸入電腦Microsoft Excel表格，依據減分值分別計算顯效、有效、好轉、無效的比例，判定療效。

2 治療方法

2.1 采用辨證論治與辨病論治相結合的治療方法 入選患者，通過四診收集臨床資料，根據辨證結果，辨證與辨病(對癥)相結合開具處方。辨病主要應用重鎮藥物，龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母、紫貝齒、磁石、生鐵落，每個患者選用2～4種以上藥物，加入到辨證選用的方劑中；辨證主要選用柴胡加龍骨牡蠣湯、鎮肝熄風湯、血府逐瘀湯、安神定志丸、瀉心湯中的一方。柴胡加龍骨牡蠣湯主要用于少陽病、肝氣不舒、痰熱伴有多夢者；鎮肝熄風湯主要用于陰虛火旺多夢者；血府逐瘀湯主要用于氣滯血瘀多夢者；安神定志丸主要用于心氣不足多夢者；瀉心湯用于心火亢盛多夢者。

2.2 方藥組成 1)柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》組成：柴胡12 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、生姜6 g、人參6 g、桂枝3 g、茯神15 g、半夏10 g、黃芩10 g、大黃6 g、大棗3枚；2)鎮肝熄風湯《醫學衷中參西錄》組成：懷牛膝15 g、生赭石15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、生龜甲15 g、白芍15 g、玄參15 g、天冬15 g、川楝子6 g、生麥芽6 g、茵陳6 g、甘草5 g；3)血府逐瘀湯《醫林改錯》組成：當歸10 g、生地黃10 g、桃仁12 g、紅花10 g、枳殼10 g、赤芍6 g、柴胡3 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎5 g、牛膝10 g；4)安神定志丸《醫學心悟》組成：人參6 g、茯神10 g、茯苓10 g、菖蒲10 g、遠志10 g、龍齒15 g；5)瀉心湯(《金匱要略》)組成：大黃6 g、黃連10 g、黃芩10 g[4]。

2.3 臨證加減 若熱盛加黃連、石膏、知母；心腎不交者加黃連、肉桂；痰熱者加天竺黃、膽南星、瓜蔞；睡眠差者加棗仁、首烏藤、合歡皮；心煩焦慮加梔子、豆豉、牡丹皮；血壓偏高者加夏枯草、黃芩、白蒺藜；頭暈頭疼加天麻、川芎；伴有血瘀者加丹參、桃仁；氣虛乏力者加人參、紅景天。

3 結果

共治療患者60例，配合完成治療56例，年齡在17～75歲之間，其中男13例，女43例，實際評測56例。其中應用柴胡加龍骨牡蠣湯13例，鎮肝熄風湯11例，血府逐瘀湯18例，定志丸6例，瀉心湯8例。見表1。

表1 有效率分布[例(%)]

4 驗案

某，女，20歲，2016.11.17初診。

主訴：多夢1個月。在讀大學生，性格進取要強。1個月前因為考試成績欠佳，心情不快，耿耿于懷，繼之睡眠不安，睡淺多夢，注意力不集中，學習成績下降。今診：面白唇青，憂郁不快，胸中憋悶，脾氣急躁，睡眠不實，惡夢頻作，夢中打斗；白天乏力氣短，口干、頭暈、大便1次/d，小便黃。末次月經10.27～10.31，經色暗紅有塊，腹痛，經前乳房脹痛。舌尖紅，舌苔薄黃，脈弦細澀。辨證屬于氣滯血瘀的多夢癥。方用血府逐瘀湯加減。

當歸10 g、生地黃10 g、桃仁14 g、紅花10 g、枳殼15 g、赤芍15 g、柴胡12 g、甘草6 g、桔梗6 g、川芎5 g、牛膝10 g、龍骨30 g(先煎)，牡蠣40 g(先煎)、紫貝齒15 g(先煎)、黃連6 g、通草3 g，水煎7劑口服。

2016.11.25復診：癥狀改善，惡夢減少，舌暗紅。月經將至，乳房脹痛，心煩，少腹稍冷。上方去通草，加益母草15 g、桂枝6 g。繼服。

2016.12.03復診：家人代訴，病情安穩，睡眠明顯好轉，仍然多夢，但記憶不清，白天精神好多了。今天要求再開前方繼服14劑。

5 討論

關于夢，《黃帝內經》有較為詳盡的論述。《黃帝內經·素問·方盛衰論》中說：“是以少氣之厥，令人妄夢，其極至迷。三陽絕，三陰微，是為少氣”?！饵S帝內經·靈樞·淫邪發夢》：“黃帝曰：愿聞淫邪泮衍，奈何？岐伯曰：正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！泊耸⒄撸炼鵀a之，立已。……凡此十五不足者，至而補之立已也”。《黃帝內經·靈樞·大惑論》云:“神勞則魂魄散，志意亂”。可見，《黃帝內經》關于病夢的病因、病機、治則有較為全面的認識。夢是睡眠時神志活動的表現，“魂魄飛揚”是夢產生的機理之一。

夢既為寐中心動，又為魂魄飛揚，若心神安寧，則魂魄不散，夢幻亦少。自《黃帝內經》之后，也有相似論述?！督饏T要略》:“邪哭使魂魄不安者，血氣少也，血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行”。明確指出夢是魂魄不安、魂魄妄行的表現。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中說:“若夫夢者，亦神不安之一驗耳”。認為夢是“神不安”的表現?！啊簟l生的外部條件是‘正邪從外襲內’；發夢的內部生理基礎是內擾臟腑而使‘魂魄飛揚’。由于所擾臟腑不同，臟腑陰陽虛實的病理變化不同，所產生的夢象亦不同”[5]。

中醫認為，魂藏于肝，魄藏于肺，意藏于脾，志藏于腎，但魂魄意志總屬心神所統帥。可以認為，夢的原因是心神不安、魂魄飛揚。若心神安寧、魂魄不散，夢亦減少。基于上述認識，所以應用重鎮沉降的藥物治療多夢。這在前人積累了可貴的治療經驗。如桂枝加龍骨牡蠣湯治療夜夢遺精、女子夢交；柴胡加龍骨牡蠣湯治療胸滿煩驚、譫語；珍珠母丸治療臥則魂散不守，狀若驚悸。

疾病的發生具體到多夢的發生，總因為臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，導致病夢發生。所以，辨證論治也是治療病夢的基本方法。治療病夢采用辨證治療與對癥治療相結合的方法，即在辨證選方的基礎上加用重鎮沉降的藥物，標本兼顧，辨證對癥并行，靈活而不機械，對癥而不教條，以取得更佳療效。

本研究選用具有重鎮作用的藥物進行治療，主要有龍骨(龍齒)、牡蠣、石決明、珍珠母、紫貝齒、磁石、生鐵落。這些藥物的特點有：1)大多為貝殼類，礦物類藥物，質量沉重，其性潛降重鎮，有消夢、息夢、安眠的作用；2)質地緊硬，有效成份不易溶出，應用宜打碎先煎，用量偏大，一般15～30 g，重者30～60 g；3)此類藥物性質沉降，恐有礙胃之弊，一般選用2～4味入方，餐后服用，或者加入山藥、粳米等同煎；4)柴胡加龍骨牡蠣湯中的鉛丹有毒，多以磁石或生鐵落代替；5)一般不單獨應用，多配伍使用。各藥各有偏性，同中有異，臨證要注意選擇應用。

所用方劑，方證不同，主治各異，臨證應用要個體化的辨證選方。其中柴胡加龍骨牡蠣湯主治邪在少陽、或兼有痰濁，若痰濁甚，可以合用溫膽湯；鎮肝熄風湯主治陰虛風動、肝陽上亢證；血府逐瘀湯主治氣滯血瘀證；定志丸主治心膽虛怯、正氣不足證；大黃黃連瀉心湯主治火熱熾盛證。

本研究方藥的選用，是辨病(對癥)和辨證治療的結合。即五方為主，辨證治療臟腑氣血陰陽失衡之本，重鎮沉降的藥物對癥治療多夢之標。既有辨證論治的個體化治療的靈活性，又有對癥藥物直達病所的專一性，這樣雙管齊下或許是本研究取得顯著效果的原因。

通過本研究觀察，運用重鎮為主的中藥處方，辨證治療，效果顯著，未發現明顯的不良反應，患者依從性較好，睡眠質量明顯改善，日間精神狀態良好。目前，現代醫學尚無專門治療病夢的藥物，多使用抗焦慮、抗抑郁、安眠藥物治療，有一定不良反應。中醫治療病夢不僅療效優越，其治療方法具有獨特性和唯一性。

需要注意的是，中藥治療病夢，從中醫講，靶點明確，切中病機，邏輯清楚。從現代醫學角度理解，中醫辨證多樣，中藥成份復雜，其治療機制和靶點并不明確，這有待今后進一步的研究。