隴中正骨手法配合兩種外固定法治療旋后內收型踝關節骨折臨床觀察

劉紅喜 ，畢軍偉 ，2，米仲祥 ，陳志偉

1甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2天津中醫藥大學

踝關節是人體較易受傷的關節之一，在下肢關節損傷中踝關節損傷僅次于髖關節［1］，故踝關節骨折臨床中較常見，多由直接或間接暴力損傷所致，約占全身骨折的4%左右［2］。Lauge-Hansen旋后內收型踝關節骨折是由距骨內翻傷力所致，系踝關節骨折中較輕的類型，常采用保守治療，以往多采用傳統石膏外固定，但存在外觀欠美觀、笨重不方便、透氣性差等缺點。本研究比較隴中正骨手法配合低溫塑形支具與石膏固定2種固定方法治療Lauge-Hansen旋后內收型踝關節骨折，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年4月至2014年10月于甘肅省中醫院就診的踝關節骨折患者64例按就診順序分為治療組、對照組各32例，均為閉合型骨折，無下脛腓聯合損傷，均符合踝關節骨折Lauge-Hansen旋后內收型診斷。治療組中男20例，女12例；年齡20～62歲，平均42.64歲；病程1小時至5天，平均2.82天；左側18例，右側14例；單純外踝骨折24例，外踝合并內踝骨折8例；致傷原因：扭傷22例，運動傷6例，高處墜落傷3例，交通傷1例。對照組中男18例，女14例；年齡19～61歲，平均40.82歲；病程2小時至6天，平均病程3.26天；左側17例，右側15例；單純外踝骨折26例，外踝合并內踝骨折6例；致傷原因：不慎扭傷24例，運動傷4例，高處墜落傷2例，交通傷2例。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 隴中正骨手法復位 2組患者均采用隴中正骨手法進行復位，患者仰臥位膝關節屈曲90°，一助手抱住患者大腿或緊握小腿上段以維持牽引固定，術者立于患足遠端，先順著原來畸形方向持續對抗拔伸牽引，以糾正骨折斷端的重疊或嵌插，約3～5分鐘(切記牽引力量應持續緩慢柔和，以免加重周圍韌帶損傷)，此時用理筋手法進行局部松解，以解脫嵌在骨折斷端的軟組織，牽引至充分恢復下肢力線后，術者用兩手分別握住足背與足跟兩側，兩拇指頂住外踝，兩手食、中指扣住內踝。此時根據骨折受傷機理及具體移位成角情況，施以相應手法，單純外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推擠距骨以利外踝復位；若伴有內踝骨折，將拇指放置于內踝斷端，向外側用力推擠距骨和內踝以利復位。最后觸摸骨折復位情況，滿意后在助手持續牽引下，術者反復背伸踝關節以利距骨關節面與脛骨關節面充分磨合，再用理筋手法理順周圍軟組織。

1.2.2 固定方法

1.2.2.1 治療組 采用新型低溫熱塑支具固定。準備：采用2 mm厚帶孔低溫熱塑板材，設計好支具的大概外形，長度上至小腿脛骨結節，下至足跖趾關節，用記號筆在支具上劃線標記，并剪裁，準備4個自粘扣帶，同時準備好毛巾，熱水桶等器材。固定操作：在維持良好骨折復位牽引下，于小腿至足包裹一層毛巾以防止壓迫(注意骨突部位的保護)，待水溫達到60°～80°時，放置預先剪裁好的支具板材使其激活，待支具板材變軟及冷卻后緊貼于小腿放置，并及時維持固定，等待板材和小腿適當貼服冷卻，再修剪多余部分板材，直至外形光滑平整后用4個自粘扣進行板材支具的橫向固定，注意保持適度對肌肉的壓力。若為單純外踝骨折，將踝關節固定于輕度外翻位，若合并內踝骨折，用低溫熱塑支具板材將踝關節“U”形固定于中立位。

1.2.2.2 對照組 采用傳統石膏固定。準備：采用寬15 cm的普通石膏繃帶平鋪，厚度14～16層，長度從小腿脛骨結節下3 cm至跖趾關節；浸泡：平放于約25°水中，待無氣泡后水平取出，雙手握住石膏兩端，將多余水分輕輕擠出，勿絞扭，再放置于臺上，手掌緊貼快速撫平并置于預備好的棉紙上(在內外踝及骨突部位放置襯墊以防止壓迫性潰瘍及神經受壓)；包扎固定：緊貼皮膚(石膏平整無褶皺)，用繃帶進行纏繞固定，邊固定邊抹平；塑形：用手掌魚際部進行塑形，切勿手指局部按壓，注意足弓外形的塑形。單純外踝骨折用石膏托將踝關節固定于輕度外翻位，合并內踝骨折用“U”形石膏將踝關節固定于中立位。

1.2.2.3 注意 兩種固定方法均需復查X片以了解復位情況，必要時再次復位，根據腫脹消退情況調整或更換外固定。外固定期間注意膝關節及跖趾關節活動，加強股四頭肌及小腿肌肉的收縮功能鍛煉，以防肌肉萎縮。

1.2.3 其他輔助方法 2組患者均口服隴中消腫止痛合劑(甘肅省中醫院，甘藥制字Z04000844，規格：250 mL/ 瓶)每次 50 mL，3 次 /d；損傷膠囊(甘肅省中醫院，甘藥制字Z04000841，規格：0.5 g×45粒)4粒 /d，2次 /d。4～6周拆除石膏或支具后開始使用通敷合劑熏洗踝關節以利骨折后期康復，并積極指導患者行患肢肌肉收縮鍛煉及關節功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 踝關節功能評價標準 采用Olerud-Molander踝關節功能評分系統［3］，該評分完全由患者自評，包括疼痛25分、關節僵硬10分、關節腫脹10分、上樓臺10分、下蹲5分、扶拐10分、跳躍5分、跑步5分、生活情況及工作能力20分，共9項內容滿分100分，91～100分為優，61～90分為良，31～60分為可，≤30分為差。

1.3.2 并發癥發生情況 觀察2組并發癥發生情況，包括嚴重紅腫、嚴重瘙癢、皮膚壓瘡、骨折再移位。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(如不符合正態分布，則用秩和檢驗)；計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 踝關節功能評分療效 2組患者Olerud-Molander踝關節功能評分優良率比較差異有統計學意義(χ2=4.264，P=0.046)，見表 1。

表1 2組患者Olerud-Molander踝關節功能評分療效比較

2.2 并發癥發生率 2組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=3.583，P=0.037)，見表 2。

表2 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

踝關節骨折Lauge-Hansen旋后內收型主要是指距骨內收壓迫內踝，并牽拉外踝所致的踝關節骨折，著重強調外踝骨折，此型下脛腓聯合無損傷，多數專家認為旋后內收型骨折多采用保守治療［4］，而隴中正骨手法對骨折復位具有明顯優勢［5-8］。骨折復位注意事項：1)仔細詢問病史，認真閱片，掌握大局；2)手摸心會，手法力求穩、準、巧，做到“法使驟然人未覺，患者知痛骨已攏”；3)不必過度追求骨折解剖復位，但必須達到功能復位，力求踝關節負重線和下肢負重線一致，最大限度確保踝關節具有較強的穩定性；4)注意關節面的解剖復位［9-13］。

低溫熱塑板材是人工合成的新型塑料，是石油的衍生物，以其技術先進、使用方便、性能可靠被廣泛用于臨床醫療、康復矯形等領域，起外固定和康復的輔助治療作用。主要優點：材質輕、便于加工、根據病情可隨時重復塑形、固定牢靠、透氣性好、易于護理、干凈美觀、節省費用、對皮膚無刺激和壓迫、易被X光線穿透、易被患者接受等。而傳統石膏制作繁瑣、較為笨重、不易拆裝、透氣性差、容易出現過敏、不能多次重復使用、欠美觀不利護理等缺點，逐漸被臨床醫生和患者放棄選擇。

近年來低溫熱塑支具在臨床中尤其是骨科方面(骨折、周圍神經損傷、肌腱損傷等)應用廣泛，特點明顯，效果顯著。殷浩等［14-16］將221例橈骨遠端骨折患者分為傳統石膏組87例，支具組134例，分別進行手法復位外固定，觀察2組操作時間、骨折愈合時間、并發癥及療效，結果傳統石膏組出現嚴重瘙癢，壓瘡及再移位，差異具有統計學意義；療效優良率方面支具組明顯優于傳統石膏組(P＜0.05)。顏在生［15］以手法復位配合低溫熱塑支具外固定治療橈骨遠端骨折為研究組，以傳統石膏方式治療為對照組，研究組總療效為88%，高于對照組的76%，研究組愈合時間和操作時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

總之，應用低溫熱塑支具時需注意：1)內襯毛巾應該長于支具板材，毛巾兩端應翻到支具板材上1 cm，有利于毛巾與熱塑板材緊密貼服，以防外露皮膚受壓受損；2)外傷后盡早就診治療，越早越有利于達到良好復位，復位過程中注意手法輕柔，力求解剖復位，避免出現關節炎等并發癥；3)固定后定期復查，若出現骨折再移位，及時復位再固定，避免出現骨折不愈合、骨折畸形愈合等并發癥；4)加強康復鍛煉，早期輔助藥物及后期輔助規范的康復鍛煉均有利于促進骨折愈合及關節功能恢復，避免出現肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥。