Wiltse入路治療無神經損傷胸腰椎骨折的臨床應用

馮海波

（解放軍八二醫院脊柱外科 江蘇 淮安 223300）

胸腰椎是脊椎接受外界沖擊力最重要的反應部位，加之下胸椎相對固定而腰椎活動度較大，因此在遭受外力情況下極易發生骨折，其中約85.2%～91.4%不伴脊髓神經損傷[1]。當骨折壓縮達1/3時常引起椎體不穩，需通過手術恢復椎體高度與正常生理弧度以維持脊椎穩定性[2]。隨著微創外科理念的倡導，Wiltse入路治療無神經損傷胸腰椎骨折近年來在臨床得到廣泛應用。本文對我院2014年以來41例采用Wiltse入路治療的無神經損傷胸腰椎骨折患者相關資料進行分析，以進一步分析其在臨床中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年10月因胸腰椎骨折在我院行內固定治療的82例患者作為研究對象。患者按隨機數字表隨機分為兩組，41選擇Wiltse入路作為觀察組，平均年齡（46.9±17.6）歲，胸11椎體8例，胸12椎體14例，腰1椎體13例，腰2椎體6例。41選擇后正中入路作為對照組，平均年齡（47.1±18.5）歲，胸11椎體7例，胸12椎體15例，腰1椎體12例，腰2椎體7例。上述患者均外傷導致，經CT、MRI明確診斷，存在手術內固定治療指針；排除病理性骨折、多節段椎體骨折、伴神經損傷等患者。兩組患者在年齡、骨折椎體節段分布、手術方式等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采取全身麻醉，醫師為同一人或同一職稱的醫師，患者取俯臥位，腹部和床面保持一定距離，利用C型臂X光機進行定位。對照組：采取傳統后正中入路，于棘突中線切開棘上韌帶，用骨膜剝離器沿棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露椎板及上、下關節突，于骨折椎體及上下相鄰椎體兩側椎弓根置釘，位置滿意后安裝固定棒、撐開復位、固定，術后引流、抗感染治療。觀察組以傷椎為中心作后正中切口，依次切開至腰背筋膜，在棘突兩側旁約2cm處找到Wiltse間隙，輕柔鈍性分離顯示椎板及上、下關節突，以下步驟同后正中入路。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術情況與手術效果的差異。手術情況觀察手術時間、術中出血量、術后引流量；手術效果觀察術后1年患者疼痛情況、脊椎功能情況、傷椎矢狀面Cobb角，其中疼痛采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），功能采用Oswestry功能障礙指數評分（Oswestry disability index,ODI）評估[3]。

1.4 統計學方法

計數資料應用χ2檢驗；計量資料用t檢驗。選用SPSS16.0進行相關數據分析，取P＜0.05有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術效果比較

觀察組術后1年VAS評分、ODI評分差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組Cobb角低于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

術后引流量（ml）觀察組 41 56.24±12.52115.33±20.1255.29±11.52對照組 41 71.39±18.26195.08±27.41143.94±26.37 t-4.026 7.956 8.392 P-0.042 0.001 0.000組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）

表2 兩組患者手術效果比較（±s）

表2 兩組患者手術效果比較（±s）

觀察組 41 3.24±1.69 8.42±2.31 10.15±0.84對照組 41 4.91±1.87 10.82±2.14 10.41±1.63 t-5.329 7.347 1.361 P-0.010 0.005 0.097

3.討論

無神經損傷的胸腰椎骨折治療方法有非手術保守治療與手術治療，非手術治療椎體復位效果差，需長期臥床，遠期易引起腰背部頑固性疼痛與遲發性神經功能障礙。后正中入路行椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折具有操作簡單、創傷小等特點，但椎旁肌肉與軟組織創傷大，易致脊神經后支、腰背筋膜損傷，術后遠期平背畸形與頑固性腰背疼痛等并發癥發生率高達10%～40%，且因平行四邊形效應與懸掛效應可致后期內固定失效與后凸畸形。

脊柱周圍肌群中淺層最長肌與深層多裂肌間形成的肌間隙稱Wiltse間隙，此肌間隙內無血管、神經組織，僅被脂肪組織填充，術中易顯示、分離。1968年Wiltse首次提出通過Wiltse間隙入路治療脊椎相關疾病，1988年改原雙側切口為后正中單側切口，向兩側逐層分離顯露肌間隙，形成目前Wiltse手術入路。龐正寶[1]研究顯示，胸腰椎骨折Wiltse入路患者術后第1天、第3天肌酸激酶值、多裂肌橫截面積、拆內固定時多裂肌細胞直徑與橫截面積均大于后正中入路（均P＜0.05），表明Wiltse入路可以減輕術中多裂肌損傷。

由于多裂肌在腰椎部位肌群發達，是維持脊椎穩定與功能的關鍵肌群，因此Wiltse手術入路可避免多裂肌的損傷而更好的恢復脊柱穩定性與活動能力。此外，該術式對椎旁肌、棘突、正常椎板解剖結構破壞小，從而最大程度保護了脊柱本身功能與腰背部運動功能。本組研究結果顯示Wiltse入路較傳統后正中入路手術時間短、術中出血量與術后引流量更少，進一步證實Wiltse入路手術創傷小；兩組患者Cobb角差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種術式均能對骨折椎體起到較好的矯正效果，但Wiltse入路術后VAS評分、ODI評分較正中入路低，提示Wiltse入路可以更好地減輕術后疼痛程度，減少脊椎功能障礙。

綜上所述，無神經損傷的胸腰椎骨折患者選擇Wiltse入路行內固定術，可以減輕手術損傷，緩降低術后疼痛程度，有利于維持脊椎穩定性。有研究顯示[4]Wiltse入路有限減壓加內固定術治療伴神經功能損傷的胸腰椎骨折可取得與后正中入路相似的手術效果，值得臨床進一步探討、研究。