妊娠期高血壓并發(fā)肺動脈高壓的臨床分析

吳曉 彭蘭（通訊作者）

（蘇州市立醫(yī)院本部產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215006）

妊娠期高血壓疾病是危及孕產(chǎn)婦生命的常見妊娠合并癥之一，其中子癇前期為妊娠期特發(fā)，可累及心、肺、腦、肝腎等多個臟器。肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）可由多種心、肺或肺血管本身疾病引起，以肺血管阻力進行性升高為主要特征。子癇前期孕婦發(fā)生心力衰竭主要表現(xiàn)為心肌損害為主的左心衰竭癥候群，繼發(fā)于左心功能不全，肺水腫可誘發(fā)肺動脈高壓，進一步影響右心功能，發(fā)生全心衰和猝死，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。因此，當(dāng)妊娠期高血壓并發(fā)肺動脈高壓時，臨床處理就變得相當(dāng)棘手。本文回顧了19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010—2017年收治于蘇州母子醫(yī)療保健中心的妊娠期高血壓并發(fā)肺動脈高壓患者共19例，均符合重度子癇前期診斷，既往均無高血壓，腎臟疾患及其他可導(dǎo)致肺動脈高壓的原發(fā)?。ㄔl(fā)性肺動脈高壓，先天性心臟病，心瓣膜病變，肺部疾患，結(jié)締組織疾病，HIV感染及肺栓塞等）。患者年齡23～42歲，平均年齡31.3±5.6，18例為單胎妊娠，僅1例為雙胎妊娠，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，發(fā)病時孕齡25～39周，平均孕齡32.4±4.4周。19例患者均給予針對子癇前期的解痙降壓治療，選擇硝苯地平同時降低肺動脈壓力，定期監(jiān)測血壓，心功能級別，肺動脈壓力及各項生化指標(biāo)，綜合評判胎兒功能情況，一旦發(fā)生心衰，重度肺動脈高壓在控制心衰同時立即終止妊娠，方式均選擇剖宮產(chǎn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編婦產(chǎn)科學(xué)第7版[1]。肺動脈高壓的診斷以肺動脈收縮壓≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏右心導(dǎo)管資料，采用心臟彩超三尖瓣返流差間接估測肺動脈收縮壓。

2.結(jié)果

2.1 子癇前期并發(fā)肺動脈高壓的臨床特征

一般無特異性臨床特征，主要表現(xiàn)為心功能不全。本報道中13例出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動過速及ST-T改變，心超12例出現(xiàn)左心增大，9例出現(xiàn)左室舒張及收縮功能減弱，8例出現(xiàn)心包積液，2例出現(xiàn)右心增大。

2.2 肺動脈高壓程度

本報道中11例并發(fā)輕度肺動脈高壓，6例并發(fā)中度肺動脈高壓，2例并發(fā)重度肺動脈高壓。

2.3 心功能分級

心功能分級采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）制定的心功能分級法。[2]19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者，心功能I級1例，心功能Ⅱ級4例，心功能Ⅲ級4例，心功能Ⅳ級10例。

2.4 母體妊娠結(jié)局

本報道中19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者中，10例發(fā)生心衰，8例發(fā)生心功能級別的惡化，無孕產(chǎn)婦死亡，17例為早產(chǎn)，分娩孕周為27～39周，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，18例患者病情緩解后出院，有1例患者死亡。（見表1）

表1 19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者的母體妊娠結(jié)局

2.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局

19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者中17例為早產(chǎn)兒，2例為足月產(chǎn)，出生孕齡為27～39周，平均孕齡為32.6±3.8周,出生體重650～3800g,平均體重為1704±952g，10例為FGR，2例發(fā)生新生兒窒息，其中1例家屬放棄搶救發(fā)生新生兒死亡。

表2 19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局

3.討論

3.1 妊娠期高血壓并發(fā)PH的血流動力學(xué)改變

子癇前期的患者，由于血管內(nèi)皮損傷及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身小動脈痙攣，包括冠狀動脈的痙攣，外周血管阻力升高，肺泡毛細血管通透性增加，再加上子癇前期患者常伴有低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，使子癇前期患者形成低排高阻型血流動力學(xué)改變，心臟負荷加大，收縮力減退，發(fā)展為急性左心功能不全。其次子癇前期患者同時存在肺小動脈痙攣，肺血管阻力升高最終導(dǎo)致肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰甚至全心衰竭及猝死。分娩時孕婦疼痛、焦慮、兒茶酚胺水平增加及子宮收縮等變化，也可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變。產(chǎn)后由于腔靜脈壓下降，可以立即發(fā)生一過性靜脈回流增加，有時可導(dǎo)致心室充盈壓、心搏出量及心輸出量增加從而臨床上加重PH。[3]

3.2 妊娠期高血壓并發(fā)PH的孕期治療

當(dāng)子癇前期患者并發(fā)肺動脈高壓時，一般存在心肌損害、肺水腫，心衰可發(fā)生在疾病發(fā)展過程中，亦可同時起病，表現(xiàn)兇險。疾病的治療原則是強心利尿的同時血管活性藥物的使用，治療關(guān)鍵是擴張血管降低血壓，減輕心臟后負荷。在緊急給予強心利尿的同時，應(yīng)用血管活性藥物是治療根本。平穩(wěn)降壓和不影響胎盤關(guān)注是選擇藥物的關(guān)鍵。鈣離子通道阻滯劑可通過減輕血管收縮而同時降低血壓和肺動脈壓力，如今最常用的鈣通道阻滯劑為硝苯地平。本報道中19例患者均給予解痙減壓治療，選擇硝苯地平降壓同時降低肺動脈壓力。此外子癇前期并發(fā)肺動脈高壓病情復(fù)雜，均需住院監(jiān)護，限制體力活動并避免仰臥位，給予低流量氧療和低鹽飲食。對于易栓癥患者整個孕期或至少在孕晚期和產(chǎn)后需進行抗凝治療。

3.3 妊娠期高血壓并發(fā)PH的產(chǎn)時及產(chǎn)后處理

子癇前期患者并發(fā)肺動脈高壓終止妊娠的時機可根據(jù)患者心功能狀態(tài)，肺動脈壓高低和孕周綜合決定。如心功能良好，肺動脈壓力輕度升高，孕周近足月，宮頸條件成熟可選擇陰道分娩。如果子癇前期患者出現(xiàn)心功能不全，重度肺動脈高壓，不考慮孕周，在控制心衰后及時終止妊娠是其原則。此時往往需要實施急診剖宮產(chǎn)術(shù)，因為剖宮產(chǎn)可在短時間內(nèi)結(jié)束分娩，避免分娩過程引起的血流動力學(xué)改變，減輕疲勞和疼痛等引起的耗氧增加。有研究表明在32～34周出現(xiàn)臨床癥狀惡化之前進行計劃分娩對獲得良好的母嬰結(jié)局具有重大意義。[4]麻醉方式多采用連續(xù)硬膜外麻醉。由于產(chǎn)后直至數(shù)月仍是孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的高危時期，妊娠期高血壓并發(fā)肺動脈高壓產(chǎn)婦需在中心ICU監(jiān)護數(shù)天，監(jiān)護各項臨床指標(biāo)，定期復(fù)查超聲心動圖指標(biāo)。產(chǎn)后可以繼續(xù)使用擴血管藥物維持肺動脈壓力控制于體循環(huán)壓力的1/3以下，預(yù)防PH危象的發(fā)生。

3.4 妊娠期高血壓并發(fā)PH的母嬰結(jié)局

本報道中19例子癇前期并發(fā)肺動脈高壓患者，10例發(fā)生心衰，8例發(fā)生心功能級別的惡化，1例嚴(yán)重肺動脈孕產(chǎn)婦死亡，17例為早產(chǎn)，出生孕齡為27～39周，平均孕齡為32.6±3.8周，10例發(fā)生FGR，2例發(fā)生新生兒窒息，1例新生兒孕周極小新生兒窒息患者家屬放棄搶救出現(xiàn)新生兒死亡。以上結(jié)果提示肺動脈高壓的出現(xiàn)在子癇前期孕婦中與孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。在一項韓國對于先天性心臟病孕婦的研究中，PH是孕婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局的一個獨立預(yù)測因子。[5]在一項歐洲對于心臟病患者孕婦的研究中，PH預(yù)示著心衰的發(fā)生。[6]盡管眾所周知肺動脈高壓是一種高致死性疾病，以往曾有報道妊娠合并重度肺動脈高壓的死亡率高達30～50%。臨床上對于子癇前期孕婦一旦出現(xiàn)肺動脈高壓仍值得產(chǎn)科醫(yī)師警示，但由于本報道的樣本量的限制及某些相關(guān)數(shù)據(jù)的不完善，肺動脈高壓是否可作為子癇前期孕婦不良妊娠結(jié)局的獨立預(yù)測因子仍有待于多中心大樣本的進一步考證。

總之，妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見并發(fā)癥，妊娠期高血壓并發(fā)肺動脈高壓患者心衰發(fā)病率及孕產(chǎn)婦死亡率都大大升高，可導(dǎo)致母體及胎兒的不良結(jié)局。早發(fā)現(xiàn)，早診治是改善妊娠結(jié)局的基本。綜合考慮孕婦的心功能狀態(tài)及胎兒安危，組建多學(xué)科專家團隊，制定個體化的治療方案，及時實施計劃性分娩是治療成功的關(guān)鍵。