成年人齒狀突影像學(xué)測(cè)量及其臨床意義

吳元元，毛琦，胡釗

齒狀突骨折是上頸椎骨折的一種常見(jiàn)類型，約占樞椎骨折的60%，占頸椎骨折的10%～18%[1]。按Anderson和D'Alonzo[2]分型，齒狀突Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連接處的骨折，最為常見(jiàn)。其手術(shù)治療先后經(jīng)歷了絲線固定、跨關(guān)節(jié)螺釘固定及釘棒固定等。自1982年Bohler[3]首先報(bào)道了前路空心螺釘固定治療齒狀突骨折后，由于其良好的效果逐漸被人們接受。前路齒狀突中空螺釘內(nèi)固定最大程度的保存了寰樞椎的運(yùn)動(dòng)功能，較少干擾齒狀突的血液循環(huán)，利于骨折愈合，而且不受寰椎后弓骨折、缺如的影響，Anderson和D'A lonzoⅡ型骨折最好的選擇[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)齒狀突的形態(tài)學(xué)研究較多，結(jié)果不盡一致。本文旨在進(jìn)一步了解國(guó)人與拉力螺釘固定相關(guān)的齒狀突測(cè)量結(jié)果，以指導(dǎo)臨床手術(shù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年1月因頸部外傷或頸部其他疾患在浙江省泰順縣人民醫(yī)院行CT檢查，檢查結(jié)果無(wú)明顯異常患者100例，其中男56例，女44例；年齡18～70歲，中位年齡48歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲或≤18歲；（2）存在先天性疾患，如脊柱發(fā)育畸形等；（3）存在后天性疾患，如強(qiáng)制性脊柱炎、頸椎結(jié)核、慢性感染及轉(zhuǎn)移性腫瘤等；（4）存在樞椎骨折者；（5）CT檢查不配合或者CT檢查操作不規(guī)范導(dǎo)致影像學(xué)結(jié)果不達(dá)標(biāo)者。

1.2 方法 研究患者CT影像學(xué)資料，再次重建冠狀位和矢狀位圖像，并測(cè)量相應(yīng)解剖學(xué)數(shù)據(jù)。所有掃描均采用16排螺旋CT（GE，E-motion16-slice德國(guó)）。患者仰臥位，120 kV，180 mA，512×512矩陣，掃描層厚2mm，螺距1.0；Picture Archiving＆Communication System（PACS）重建及數(shù)據(jù)測(cè)量系統(tǒng)。

1.3 測(cè)量指標(biāo) （1）齒狀突基底部矢狀位內(nèi)外徑、冠狀位內(nèi)外徑（封三彩圖1）。（2）模擬螺釘長(zhǎng)度、角度、齒狀突高度及樞椎高度（封三彩圖2）。（3）齒體角和樞椎體后傾角（封三彩圖3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同性別齒狀突基底部冠狀位外徑、內(nèi)徑，矢狀位外徑、內(nèi)徑，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；角及 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；齒狀突高、樞椎總高度及模擬螺釘長(zhǎng)度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；樞椎后傾角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中角與齒體角呈負(fù)相關(guān)（r=―0.29，P＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

3 討論

3.1 齒狀突影像學(xué)研究結(jié)果分析 關(guān)于 C2以及齒狀突形態(tài)學(xué)測(cè)量的研究國(guó)內(nèi)外學(xué)者多有報(bào)道，主要集中在以尸體標(biāo)本為目標(biāo)的解剖學(xué)測(cè)量和以影像學(xué)資料為目標(biāo)的測(cè)量。國(guó)內(nèi)羅繼紅[5]、曹正霖等[6]、章軍輝等[7]均對(duì)尸體標(biāo)本的齒狀突和樞椎體進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的測(cè)量，齒狀突高度、樞椎總高度及齒狀突基底部矢徑等結(jié)果均與本研究結(jié)果類似。本文測(cè)得的齒狀突基底部橫徑略大于上述結(jié)果。郭延杰等[8]測(cè)量了26例正常人CT結(jié)果，齒狀突及樞椎高度也與本研究類似。國(guó)外Korres等[9]和Kagan等[10]對(duì)歐美人的齒狀突基底部徑線、齒狀突高度及樞椎高度等進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果均大于本研究數(shù)值（均P＜0.05）。表明歐美人群齒狀突及樞椎體較中國(guó)人大。

3.2 齒狀突骨折經(jīng)前螺釘固定相關(guān)討論 經(jīng)頸前路空心拉力螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折，可以直接加壓固定骨折塊，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后最大程度底保留上頸椎的軸樞功能、可達(dá)到較高的就即刻穩(wěn)定性及有利于骨折的愈合的優(yōu)點(diǎn)[11]。

3.2.1 齒狀突螺釘數(shù)量問(wèn)題 Anderson等[2]于1982年首次報(bào)道使用不銹鋼螺釘經(jīng)頸前路固定新鮮的齒狀突骨折和陳舊的不愈合的齒狀突骨折，取得了良好的效果。隨后，Nucci等[12]于1995年統(tǒng)計(jì)了92例齒狀突患者的CT資料，認(rèn)為齒狀突骨折如果使用2枚直徑為3.5mm的齒突螺釘至少需要基底部冠狀位內(nèi)徑不小于8.0mm，冠狀位外徑不小于9.0mm，在他所研究的資料中，只有33%能達(dá)到這一要求。Arving等[13]通過(guò)研究印度人群得出結(jié)論：55%的人不適合2枚3.5mm螺釘固定，2枚2.7mm螺釘在95%的人群中是安全的，1枚4.5 mm螺釘可引用于所有人群。Korres等[9]的研究也顯示3.5mm或者4.5mm螺釘是安全的，2枚 3.5 mm螺釘僅適合 58.6%的男性和26.3%的女性。可見(jiàn)2枚3.5 mm直徑的螺釘固定不適合絕大多數(shù)的中國(guó)人齒狀突，因?yàn)?枚螺釘固定的齒狀突直徑要求和手術(shù)操作難度，許多學(xué)者提出使用1枚螺釘固定。研究表明，單枚螺釘和2枚螺釘固定之間，剪切(彎曲)剛度與扭轉(zhuǎn)剛度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），固定齒狀突骨折時(shí)，單枚螺釘與兩枚螺釘均可提供類似的穩(wěn)定性[14]。研究也顯示，使用1枚或者2枚螺釘固定Ⅱ型齒狀突骨折，在愈合率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[15]。而采用單枚螺釘固定無(wú)疑可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以目前國(guó)內(nèi)多以單枚螺釘固定為主。作者認(rèn)為選擇直徑較大的單枚螺釘，如直徑為4.5mm的螺釘，是較為合適的。

表1 齒狀突相關(guān)影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)結(jié)果

表2 不同性別齒狀突相關(guān)影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)比較

3.2.2 齒突螺釘固定植入角度問(wèn)題 齒狀突骨折螺釘固定時(shí)，螺釘植入的角度是術(shù)者面對(duì)的重要問(wèn)題，太偏后側(cè)，會(huì)造成骨折前方分離，并使螺釘穿入到齒狀突后方，損傷脊髓；太偏前方，則造成皮質(zhì)骨劈裂，難以達(dá)到固定的作用。本研究顯示，最佳進(jìn)釘角度（角）與齒體角呈負(fù)相關(guān)（r=―0.29，P ＜0.05）。

薛峰等[16]提出樞椎前方基底正中作為入釘點(diǎn)，其角度要在齒狀突后傾角和齒狀突正中矢狀面對(duì)角線的角度間。進(jìn)針角度的安全范圍需大于齒狀突后傾角、小于正中矢狀面對(duì)角線角度。王巖等[17]認(rèn)為，植釘時(shí)以齒狀突基底部為參考，齒狀突的安全置釘角度范圍隨齒狀突后傾角的增加而增加。

本研究未采用Dopherty等[14]及王巖等[17]的齒狀突后傾角的測(cè)量方法，而選擇齒狀突齒體角，相對(duì)于Dopherty等[14]測(cè)量齒狀突后傾角，本文使用齒狀突后齒體角更客觀，更能代表齒狀突相對(duì)于樞椎體的后傾位置。本研究的角為（57.49±4.89）°，但考慮測(cè)量齒體角和最佳進(jìn)針角度數(shù)據(jù)間變異較大，該數(shù)據(jù)只能作為參考，在實(shí)際手術(shù)操作前需根據(jù)個(gè)體的CT影像確定進(jìn)針角度。

3.2.3 螺釘植入長(zhǎng)度問(wèn)題 有效的經(jīng)前路螺釘固定技術(shù)需要螺釘在齒狀突內(nèi)提供穩(wěn)定、有效的壓力，以增加骨折的愈合率。因此螺釘?shù)拈L(zhǎng)度非常重要，最好能在術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料，評(píng)估螺釘長(zhǎng)度。螺釘太短，螺釘不能通過(guò)骨折線，或者不能達(dá)到齒狀突尖端，從而不能提供有效拉力；同樣，長(zhǎng)螺釘可能穿透齒狀突，導(dǎo)致椎動(dòng)脈和神經(jīng)組織的損傷[9]。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度需穿過(guò)樞椎松質(zhì)骨，進(jìn)入齒狀突尖的皮質(zhì)骨內(nèi)。薛峰等[16]認(rèn)為樞椎的高度決定了螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。齒狀突正中矢狀面的對(duì)角線模擬了入釘?shù)捻數(shù)溃撻L(zhǎng)度可以作為螺釘長(zhǎng)度的參考。他建議國(guó)人男性患者螺釘長(zhǎng)度選擇35mm左右，女性選擇30mm左右。Kagan等[10]則認(rèn)為齒狀突正中矢狀面的對(duì)角線的長(zhǎng)度與螺釘實(shí)際位置存在差異，因?yàn)闃凶嫡惺笭蠲娌⒉灰?guī)則，且存在后傾角度。他建議術(shù)前測(cè)量樞椎前下方進(jìn)針點(diǎn)至齒狀突尖的距離，這一距離可作為螺釘長(zhǎng)度的參考。筆者同意Kagan等[10]觀點(diǎn)。本研究男性這一長(zhǎng)度為（37.20±2.80）mm，女性為（35.19±2.52）mm。結(jié)合國(guó)內(nèi)羅繼紅[5]、章軍輝等[7]的研究，比較合適的齒狀突螺釘長(zhǎng)度應(yīng)包括30～44mm的各種規(guī)格（以2mm遞增）。