三種不同濕化水注入方式對機械通氣患者安全性的比較

吳亮，沈新，張慧娟，徐玲蕓，阮茜茜，董豪

建立人工通道是解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，改善通氣功能的重要措施之一[1]。而良好的氣道濕化是機械通氣治療過程中決定成敗的一個重要環節，也是臨床工作中人工氣道管理的重要方面。目前，臨床上含加熱導絲的濕化器是長期機械通氣患者的首選[2]，其對濕化罐內的水進行加熱后，使輸送氣體達到近37℃，并使相對濕度達到100%。目前臨床上在濕化水注入方式上最常采用的是脫管加水法和輸液器滴注加水法。在一定程度上減輕了臨床工作者繁瑣的用注射器加水的程序，但也會因此產生一系列不安全因素。本研究在輸液器滴注加水方法基礎上進行改良，同時對3種不同濕化水注入方式對機械通氣患者的療效進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年 1月至2017年12月期間浙江醫院重癥醫學科（ICU）收治的經氣管插管或氣管切開行機械通氣患者270例次，機械通氣時間均超過3 d，根據數字法隨機分為脫管加水組、輸液器加水組和改良輸液器加水組，各90例次。

1.2 方法 使用美國費雪派克（Fisher Paykel Healtheare）公司的MR850濕化器，患者選擇有創模式，正常情況下溫度顯示為37℃，能夠根據環境溫度自動調整（35～39℃）以作補償。采用MR370濕化罐，濕化液為規格500 m l玻瓶的滅菌注射用水，手動注水，每天使用1 000～1 500 m l。脫管加水組（A組）在注入濕化水時，醫護人員采用脫開呼吸機管路，往管路內倒水的方式添加濕化水。輸液器加水組（B組）在注入濕化水時，醫護人員采用輸液器滴注的方式添加濕化水。改良輸液器加水組（C組）在注入濕化水時，醫護人員除采用輸液器滴注的方式添加濕化水外，在前半瓶250 m l注入時，輸液瓶橫臥在自制的U型槽內；剩下半瓶250m l注入時，輸液瓶懸掛于輸液架上。

1.3 監測內容 觀察3組在進行注水前后一段時間內的呼吸頻率（RR）、經皮氧飽和度（SPO2）、氣道壓（P）、潮氣量（Vt）等呼吸力學的變化，以及管道積水、呼吸機報警等情況，記錄機械通氣時間。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般資料比較 3組年齡、機械通氣時APACHE II評分、基礎疾病病種差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 3 組生命體征和呼吸力學的比較與 A 組比較，C 組的 RR、SPO2、P、Vt等變化值較明顯（均P＜0.05）；與B組比較，C組的P、Vt等變化值較明顯（均P＜0.05）。見表2。

2.3 3 組呼吸機報警原因比較 與A組比較，C組的管路積水報警和管道泄露報警明顯減少（均P＜0.05）；與B組比較，C組的管路積水報警明顯減少（P＜0.05），而管道泄漏報警差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 3 組機械通氣時間和 VAP比較與A組比較，C組的械通氣時間和VAP例數明顯減少（P＜0.05）；與B組比較，C組的械通氣時間明顯減少（P＜0.05），見表4。

3 討論

在ICU，氣管插管或氣管切開等人工氣道建立后，寒冷干燥的空氣及高通氣量，加重了下呼吸道的負擔，導致其失水、干燥、呼吸道分泌物黏稠、痰痂形成、纖毛功能減弱等，嚴重可直接導致肺功能的損傷[3]。如果氣體濕化不充分，容易發生呼吸道阻塞，導致低氧血癥，甚至是肺順應性下降、肺部炎癥等。因此，人工氣道建立后充分適當的加強氣道濕化非常重要。

傳統上，臨床工作者通過脫開呼吸機管路的方式給機械通氣的患者進行加水，此種方法操作簡單，省力節時，杜絕了因忘記關輸液器開關而將濕化水加多的現象；但易出現管路漏氣現象，造成呼吸機終止送氣工作，從而影響患者的病情。本研究顯示，在脫管加濕化水前后，患者出現P、Vt等呼吸力學的明顯改變，少數患者甚至在加水的過程中出現呼吸增快和 SPO2的下降。這些都影響到患者機械通氣的時間。其次，由于管道的脫開，呼吸機出現頻繁的報警，影響患者的有效通氣和正常休息。再者，從院感的角度出發，反復斷開呼吸機管道加水，可造成濕化水的噴濺和管道接頭處可疑的污染，增加患者VAP發生的風險[4]。

表1 3組一般資料比較

表2 3組注水前后生命體征、呼吸力學改變和機械通氣時間的比較

表3 3組呼吸機報警原因比較 例

表4 3組機械通氣時間和VAP發生的比較

本研究顯示，輸液器加水組有助于患者生命體征的穩定，使加水前后患者呼吸和 SPO2變化不明顯。可大大減少對呼吸機依賴、極度缺氧的患者危害性。另外，輸液器接頭與臨床常用的MR370濕化罐的接口匹配，保證呼吸通路的密閉性，不會造成注射用水的外漏，避免VAP發生。但在對機械通氣患者進行主動濕化時，要求吸入氣體達到 37℃，100%相對濕度或44mg/L絕對濕度[5-7]。目前臨床上常用的濕化液規格為500 m l玻瓶的滅菌注射用水，由于醫護工作人員繁忙等原因，會導致輸液器開關忘記夾閉，使得注射用水加入濕化罐過量，濕化液溫度達不到理想的37℃。當低于31℃時，氣體攜帶水蒸汽的能力就達不到要求，這會導致患者吸入冷空氣，出現氣道痙攣的危險性。有時，因濕化液太多，回流至呼吸機回路，導致管道積水阻塞報警，甚至影響到患者的P、Vt等呼吸力學變化。因此，從醫療安全角度出發，此種加水方式在臨床上應用仍有缺陷。

本科室在原有的輸液器加水的方法上進行改良，醫護人員使用規格500 m l玻瓶的滅菌注射用水進行加水。前半瓶250 m l注入時，輸液瓶橫臥在自制的U型槽內；剩下半瓶25 0m l注入時，輸液瓶懸掛于輸液架上。經過這樣的改良后，即使因為工作繁忙等原因，濕化液在減少至250 m l后，會自動停止自動加水。本研究顯示，改良后既實現了加注濕化水密閉性和持續性，使得加注濕化水前后患者的氧合和呼吸力學變化不大；其次，也保證呼吸機工作的穩定性，沒有出現呼吸機報警、管路積水等呼吸機相關事件的發生，也縮短患者住院天數；再者，也減少了醫護人員的臨床工作量和因管路脫開導致的VAP，提高了機械通氣患者的安全性。

綜上所述，改良后的輸液器加濕化水的注入方式后更安全，對患者生命體征和呼吸力學影響小，值得臨床推廣。