胎兒腎積水超聲診斷的價值及結(jié)局隨訪

陸銘娜，范琦慧，李潔

胎兒腎盂積水（腎盂擴(kuò)張）是一種常見的產(chǎn)前超聲檢查異常，發(fā)生率為1%～5%。但即使經(jīng)過全面評估，大多數(shù)腎積水的具體原因仍無法明確，特別是僅表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張。產(chǎn)前診斷腎積水，如何評價其對新生兒的影響，目前還有爭議。雖然超聲發(fā)現(xiàn)腎積水很容易，但預(yù)測胎兒的腎臟等泌尿系疾病的能力卻是有限的，更多的需在新生兒出生后進(jìn)行更全面的影像學(xué)檢查或者手術(shù)治療。超聲檢查是公認(rèn)的腎積水診斷的方法，但對腎積水程度的判斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過超聲隨訪觀察胎兒腎積水程度及出生后的結(jié)局，進(jìn)一步探討胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷意義及對新生兒的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集寧波市婦女兒童醫(yī)院2012年1月至2015年1月進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的妊娠20周后的單胎孕婦，將56例除外多發(fā)畸形及多胎妊娠、且胎兒腎盂分離≥10 mm者納入研究對象，檢查腎盂分離程度，同時檢查腎盞擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度、輸尿管形態(tài)及羊水量。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及測量方法 使用 GE-E8、PHILIPS-IU22型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。以胎兒脊柱為中心，分別顯示胎兒雙腎的縱、橫切面，測量腎盂積水的前后徑，測量腎盂最寬處的前后徑（APD），同時檢查腎盞擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度、輸尿管形態(tài)及羊水量。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用Grignon分級[1]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。一級：腎盂擴(kuò)張＜10 mm；二級：腎盂擴(kuò)張10～15 mm；三級：腎盂擴(kuò)張10～15 mm伴腎盞輕度擴(kuò)張；四級：腎盂擴(kuò)張＞15 mm伴腎盞中度擴(kuò)張；五級：腎盂擴(kuò)張＞15mm腎盞中度擴(kuò)張，腎實質(zhì)變薄。目前較統(tǒng)一的意見為腎盂擴(kuò)張＜10 mm，一般考慮生理性腎積水，出生后能自然消失，故本研究納入對象為Grignon分級二級以上。

1.2.3 隨訪 產(chǎn)前每隔2～4周復(fù)查B超動態(tài)監(jiān)測腎盂擴(kuò)張程度，同時觀察胎兒其他異常情況，直至分娩。所有活產(chǎn)新生兒出生后定期隨訪，出生后動態(tài)復(fù)查超聲，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用Grignon分級，必要時靜脈腎盂造影，隨訪時間至出生后36個月。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒腎積水孕產(chǎn)婦一般情況及合并其他異常情況 本文孕婦年齡19～43歲，平均（28±5）歲，其中孕婦年齡 35歲以上3例。發(fā)現(xiàn)孕周25～35周，平均（30±3）周。56例中活產(chǎn)新生兒44例，其中1例出生后不久死亡，11例因發(fā)現(xiàn)腎積水嚴(yán)重終止妊娠，8例出生后接受手術(shù)治療。

56例研究對象中進(jìn)行產(chǎn)前篩查共32例，其中28例提示低風(fēng)險，1例18三體高風(fēng)險1/260，HCG（人絨毛膜促性腺激素）MOM 異常3例，分別為0.23、0.44、0.34。羊水穿刺1例，結(jié)果無異常。

羊水指數(shù)＞200 mm 5例，其中Grignon分級二級1例，五級4例，結(jié)局為3例終止妊娠（分級均為五級），2例出生后腎積水好轉(zhuǎn)。羊水指數(shù)＜50 mm 1例，B超同時提示雙側(cè)腎實質(zhì)變薄及后尿道瓣膜，終止妊娠。1例（Grignon分級五級）出生后死亡，檢查發(fā)現(xiàn)先天性無肛及泌尿系統(tǒng)異常。

2.2 胎兒腎積水的程度及結(jié)局隨訪

2.2.1 腎積水發(fā)生部位比較 56例胎兒腎積水中，單側(cè)腎積水39例，占總例數(shù)69.6%，雙側(cè)腎積水17例，占總例數(shù)30.4%；腎盂APD為10～35mm，平均（15.7±5.6）mm。左側(cè)腎積水44例，右側(cè)腎積水29例。胎兒單側(cè)腎腎積水發(fā)生率與雙側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=17.29，P＜0.05）；胎兒左側(cè)腎積水發(fā)生率與右側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.16，P ＜ 0.05）。

2.2.2 Grignon分級與具體妊娠結(jié)局的關(guān)系 56例中腎積水能自然消退者包括腎積水消失及好轉(zhuǎn)者共 36例（64.3%），均預(yù)后良好。自然消失者14例（25.0%），Grignon二級7例、三級6例、四級1例、五級0例，出生后復(fù)查B超提示腎盂分離＜10 mm，無泌尿系統(tǒng)疾病，隨訪期間其生長發(fā)育正常，無泌尿系統(tǒng)后遺癥。好轉(zhuǎn)者共22例（39.3%），其中Grignon二級6例，三級4例，四級9例，五級3例，產(chǎn)后復(fù)查B超提示腎盂分離較前好轉(zhuǎn)，但仍有輕度腎盂分離（均＜15 mm），不合并其他泌尿系統(tǒng)異常，生長發(fā)育正常。

出生后接受手術(shù)者8例（14.2%），4例因輸尿管狹窄行輸尿管狹窄部切除手術(shù)，1例因輸尿管末端狹窄行輸尿管膀胱再植術(shù)，1例行右腎輸尿管狹窄部切除、左腎輸尿管插管術(shù)；2例具體手術(shù)名稱不清。其中Grignon二級0例，三級1例，四級2例，五級5例，術(shù)后腎積水情況均明顯好轉(zhuǎn)，生長發(fā)育正常。終止妊娠者11例，其中Grignon二級1例，三級1例，四級1例，五級8例。見表1。

56例腎積水異常妊娠結(jié)局（終止妊娠、手術(shù)及死亡）20例（35.7%）。其中分級五級與其他分級的妊娠結(jié)局均有統(tǒng)計學(xué)意義（2≥8.27，均 P ＜ 0.05）。二、三、四級之間妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.34，P＞ 0.05）。見表2。

2.2.3 B超提示輸尿管擴(kuò)張與妊娠結(jié)局的關(guān)系 B超同時提示輸尿管局部擴(kuò)張，考慮輸尿管狹窄或梗阻可能32例。但B超提示輸尿管擴(kuò)張與未提示的妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.73，P＞0.05）。見表3。

3 討論

3.1 胎兒腎積水的定義 2010年美國胎兒泌尿外科學(xué)會在共識中提出應(yīng)用APD進(jìn)行胎兒腎積水分級的標(biāo)準(zhǔn)，輕度：16～27孕周，胎兒APD4～7 mm，28孕周以上胎兒7～9 mm；中度：16～27孕周胎兒APD7～10mm，28孕周以上胎兒APD9～15mm；重度：16～27孕周胎兒APD＞10 mm，28孕周以上胎兒APD＞15 mm[2]。另一種就是Grignon分級，主要也是測定APD，結(jié)合腎臟集合系統(tǒng)形態(tài)及腎皮質(zhì)厚度[1]。

輸尿管在超聲上是不顯像的，一旦顯像其擴(kuò)張程度及部位可幫助了解泌尿系狹窄或梗阻的嚴(yán)重程度及節(jié)段。但本研究中，B超提示輸尿管擴(kuò)張與未提示的妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量不多及B超的主觀性有關(guān)，有待更大樣本更精確的研究。正常妊娠34周以后，胎兒腎皮質(zhì)厚度穩(wěn)定在5 mm以上，發(fā)生胎兒腎積水嚴(yán)重時，常會壓迫導(dǎo)致腎皮質(zhì)變薄甚至影響腎臟功能；本文分級五級時常合并腎皮質(zhì)變薄，也提示其不良妊娠結(jié)局明顯上升。

3.2 胎兒腎積水的原因 腎積水的原因主要分為生理性和病理性。目前認(rèn)為腎盂擴(kuò)張可能與21三體有關(guān)，建議尋找其他發(fā)現(xiàn)或進(jìn)行核型分析。

生理性腎積水最常見，占 50%～70%，表現(xiàn)為腎盂輕度分離，腎皮質(zhì)厚度變化不明顯，無明顯的輸尿管擴(kuò)張，一般可隨著胎兒個體發(fā)育而自然消退。原因可能是新生兒期尿量減少，哭吵時腎臟受壓，腎積水消失。宗冬梅等[3]對寧波地區(qū)147例輕中腎積水隨訪發(fā)現(xiàn)多為生理性腎積水，預(yù)后良好，尚無患兒需要手術(shù)干預(yù)。本研究中胎兒腎積水大部分也能自然消失。

病理性腎積水病因有以下幾種：（1）腎盂輸尿管連接部梗阻：占10%～30%，表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張中重度擴(kuò)張，而膀胱及輸尿管未擴(kuò)張。（2）膀胱輸尿管反流：占10%～40%，表現(xiàn)為腎積水程度隨檢查時間不同而變化。（3）輸尿管膀胱連接部梗阻：占5%～15%，表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張和梗阻水平輸尿管擴(kuò)張。（4）囊性腎發(fā)育不良：占2%～5%。（5）后尿道瓣膜：占1%～5%。（6）輸尿管囊腫：占1%～3%。（7）其他罕見病因：異位輸尿管、尿道閉鎖、多囊腎、腎囊腫等[4]。大多需產(chǎn)后手術(shù)干預(yù)。本研究中出生后接受手術(shù)者8例，均為病理性腎積水，隨分級的增加，出生后需手術(shù)治療概率升高。

3.3 胎兒腎積水的產(chǎn)前評估 產(chǎn)前評估需要高分辨率超聲檢查以排除合并其他先天畸形、胎兒核型分析和腎臟功能評估。除測量腎盂腎盞擴(kuò)張外，還需檢測羊水量、膀胱周期性大小改變、輸尿管形態(tài)、對側(cè)腎臟、腎臟囊腫、其他系統(tǒng)異常、性別及生長發(fā)育情況。羊水量是預(yù)測腎功能及新生兒結(jié)局的重要指標(biāo)。當(dāng)B超檢查不明確時，可行MRI，能更好地顯示胎兒的泌尿生殖道解剖，提供更加準(zhǔn)確的病理評估[5]。腎積水好發(fā)于左腎，單側(cè)多見[6]。隨著Grignon分級的增加，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯升高。胎兒腎積水產(chǎn)前診斷中有清晰的超聲特征，可使用超聲檢查進(jìn)行產(chǎn)前診斷，可采用Grignon分級法進(jìn)行預(yù)后的評估，指導(dǎo)臨床醫(yī)師在新生兒出生前、出生后采取針對性措施，改善預(yù)后[7]。

表1 Grignon分級與具體妊娠結(jié)局 例

表2 Grignon分級與妊娠結(jié)局情況 例

表3 B超提示輸尿管擴(kuò)張與妊娠結(jié)局 例

3.4 胎兒腎積水的產(chǎn)后處理 胎兒腎積水多數(shù)為生理性，可隨生長發(fā)育而自然消退，無需過早干預(yù)[8]。而病理性腎積水因梗阻嚴(yán)重可能影響患兒腎發(fā)育及腎功能，需盡早手術(shù)解除梗阻，且手術(shù)效果理想[8]。產(chǎn)后評估是為了發(fā)現(xiàn)潛在的病理改變，最大限度保護(hù)腎功能，預(yù)防出現(xiàn)泌尿道感染、結(jié)石及疼痛等問題。但目前對新生兒腎積水是否需放射性檢查評估和抗生素應(yīng)用存在爭議[4]。本文病理性腎積水也是經(jīng)過手術(shù)治療，腎積水明顯好轉(zhuǎn)。因此，胎兒腎積水需動態(tài)監(jiān)測腎積水變化趨勢，必要時出生后可通過靜脈腎盂造影或者 MRI等輔助檢查評估積水發(fā)生原因，不急于手術(shù)干預(yù)；但如病理性梗阻明顯且持續(xù)存在，需及時手術(shù)治療[3，8]。

總之，胎兒腎積水并非引產(chǎn)指征，正確推測其預(yù)后，可避免不必要的終止妊娠，及早對先天性泌尿系統(tǒng)異常進(jìn)行治療。產(chǎn)前腎盂積水嚴(yán)重程度與出生后的結(jié)局存在相關(guān)性。Grignon分級5級時，不良妊娠發(fā)生率大大增加，需嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測，積極評估，必要時手術(shù)干預(yù)。