肝腺瘤的CT三期動(dòng)態(tài)掃描增強(qiáng)特點(diǎn)與病理學(xué)對(duì)照研究

戴晗光，張景峰

肝腺瘤是一種少見的肝臟良性腫瘤，具有致命出血和癌變傾向，常見單發(fā)，也可為多發(fā)，多發(fā)病例常見于糖原累積癥和肝腺瘤病患者[1-2]。肝腺瘤在影像學(xué)診斷上因缺乏特異性，不易與肝臟其他良、惡性腫瘤鑒別，難以通過影像學(xué)確診，多需要手術(shù)切除進(jìn)行病理診斷后加以證實(shí)[3-4]。本研究通過回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的9例肝腺瘤患者的CT三期動(dòng)態(tài)掃描影像資料，與病理學(xué)特征進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)不同病理特征的肝腺瘤CT影像學(xué)特點(diǎn)，以期為肝腺瘤的臨床診斷提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年6月至2017年12月寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)CT三期動(dòng)態(tài)掃描檢查后由手術(shù)切除進(jìn)行病理證實(shí)的肝腺瘤患者共9例，其中男5例，女4例；年齡26～49歲，中位年齡36.6歲；僅1例為多發(fā)病灶，其余均為單發(fā)，共11個(gè)肝腺瘤。9例患者均無肝炎、肝硬化及口服避孕藥病史，甲胎蛋白（AFP）均＜25 g/L。臨床僅1例表現(xiàn)為陣發(fā)性中上腹隱痛，其余均無明顯腹痛、腹脹及惡心嘔吐癥狀，2例可觸及右上腹腫塊。

1.2 病理學(xué)特征 9例患者術(shù)中均見肝臟形態(tài)顏色正常，表面光滑，質(zhì)地可，未見肝硬化和門靜脈瘤栓，11個(gè)病灶位于肝右葉6個(gè)，左葉5個(gè)。術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查（HE染色，×400倍）可見肝腺瘤體細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，血竇增生，未見中央靜脈、匯管區(qū)及小膽管成分，其中3例呈現(xiàn)肝板增厚；4例可見出血、壞死病灶，其中2例呈新鮮出血，2例呈囊變壞死；3例表現(xiàn)為脂肪變性；7例可見包膜。

1.3 CT掃描方法 采用東芝 Aquilion16層螺旋CT掃描儀，橫軸位平掃后進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期增強(qiáng)掃描，管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距1.5，層厚5.0mm，層距5.0 mm。增強(qiáng)掃描由高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注射對(duì)比劑碘海醇注射液（300 mgI/m l）100m l，流速3～5m l/s，三期增強(qiáng)掃描時(shí)間分別為開始注射對(duì)比劑后的30、60及180 s。

2 結(jié)果

9例肝腺瘤患者CT影像顯示共11個(gè)病灶，其中1例為多發(fā)腫塊，影像顯示有3個(gè)病灶，其余均為單發(fā)腫塊。6個(gè)病灶位于肝右葉，5個(gè)位于左葉，病灶直徑3～14 cm，平均6.2 cm；CT影像顯示均未見肝硬化及門靜脈瘤栓征象。CT平掃顯示（圖1～3）：11例病灶邊界均清晰，7例可見低密度環(huán)狀包膜影，5例完整，2例不完整，其余4例未見包膜影；可見均勻略低密度灶3個(gè)，均勻低密度灶2個(gè)，等密度灶1個(gè)；2例呈不均勻低密度灶，其中1例伴有混雜高低密度影；2個(gè)病灶內(nèi)呈水樣低密度，1個(gè)病灶內(nèi)呈脂肪樣低密度。增強(qiáng)掃描顯示（圖4～6）：動(dòng)脈期11例病灶均可見明顯強(qiáng)化，其中8例呈均勻強(qiáng)化，3例呈不均勻強(qiáng)化，6例病灶周圍可見扭曲的供血?jiǎng)用}；門脈期5例呈等或略高密度灶，其余6例呈等密度灶；延遲期11例均呈等或略低密度灶。結(jié)合病理學(xué)分析：平掃7例病灶邊緣可見完整或不完整低密度環(huán)狀影，動(dòng)脈期及門脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期可見明顯強(qiáng)化，病理證實(shí)為包膜；3例平掃呈均勻低密度灶，動(dòng)脈期及門脈期可見輕度強(qiáng)化，病理顯示為發(fā)生脂肪變性；4例平掃呈不均勻低密度灶或水樣低密度灶，病理證實(shí)有出血、壞死，其中1例伴有混雜高低密度影，病理證實(shí)為急性出血伴大片壞死，出血、壞死區(qū)域增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

3 討論

圖2 CT平掃可見肝右葉后下段一不均勻混雜高低密度影

圖4 與圖1同一病例，動(dòng)脈期呈不均勻顯著強(qiáng)化，邊緣見粗大供血?jiǎng)用}，伴有出血、壞死區(qū)未見強(qiáng)化

圖5 圖2同一病例，動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，出血及壞死區(qū)未見強(qiáng)化

圖6 與圖3同一病例，動(dòng)脈期呈較均勻輕度強(qiáng)化

肝腺瘤臨床上大多無明顯癥狀，肝功能亦大多顯示正常，患者不易發(fā)覺，常為偶然發(fā)現(xiàn)；也有少數(shù)患者由于病灶較大出現(xiàn)壓迫感或因血管破裂出血引發(fā)腹部疼痛就醫(yī)而被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)則需預(yù)防性手術(shù)切除。有研究發(fā)現(xiàn)，肝腺瘤好發(fā)于青壯年，糖原貯積病患者、長(zhǎng)期服用避孕藥的女性以及長(zhǎng)期使用類固醇類藥物的男性發(fā)病率較高[5]。肝腺瘤以單發(fā)最為常見，約占到80%，多發(fā)較少見，且部分肝腺瘤存在潛在的惡變傾向[6]。本組9例肝腺瘤患者平均年齡36.6歲，以青壯年居多，無長(zhǎng)期服用避孕藥女性，但男性患者居多，且9例患者中8例為單發(fā)病灶，這與其他獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。

病理顯微鏡下肝腺瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞類似，但體積較正常肝細(xì)胞略增大，且含有大量脂質(zhì)和糖原，胞漿稍淡染[8]；瘤細(xì)胞一般以層狀或索狀排列，瘤內(nèi)富于血竇和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，亦可見正常的枯否細(xì)胞，但數(shù)量較少，瘤體周圍常見供血?jiǎng)用}，瘤內(nèi)無中央靜脈、匯管區(qū)、小膽管結(jié)構(gòu)及血管浸潤(rùn)現(xiàn)象。螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用使肝腺瘤在臨床上的確診率得到了提升，其能夠更好地顯示肝腺瘤的病理特點(diǎn)，如脂肪變性、出血壞死、包膜及假包膜、瘤體周圍豐富的供血血管等[9]。但多數(shù)病灶的CT表現(xiàn)往往與肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝癌等其他肝臟疾病類似，因而難以單靠CT作出定性診斷，手術(shù)切除進(jìn)行病理檢查依舊是肝腺瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

肝腺瘤的CT影像表現(xiàn)與其病理密切相關(guān)。腫瘤內(nèi)未見出血時(shí)，CT平掃表現(xiàn)為等或略低密度灶，可能與瘤細(xì)胞跟正常肝細(xì)胞類似，僅體積略增大有關(guān)，病理檢查多表現(xiàn)為肝板增厚。腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血時(shí)，CT平掃呈高密度影，陳舊性出血及囊變壞死區(qū)則呈不規(guī)則低密度影。CT平掃呈低密度灶，多與腫瘤發(fā)生脂肪變性有關(guān)，也可能與周圍肝實(shí)質(zhì)密度增大有關(guān)，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為低密度灶或見輕度強(qiáng)化。較大體積的肝腺瘤壓迫鄰近肝實(shí)質(zhì)致被壓肝細(xì)胞內(nèi)脂肪空泡或周圍纖維組織增生可形成假包膜，CT平掃時(shí)可見病灶周圍呈現(xiàn)低密度環(huán)狀包膜影，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化。在CT增強(qiáng)掃描中，動(dòng)脈期多數(shù)表現(xiàn)為全瘤明顯強(qiáng)化，有時(shí)周圍可見扭曲的供血?jiǎng)用}；門脈期一般強(qiáng)化減弱，多呈等或略高密度；延遲期呈等或略低密度，可能與肝腺瘤內(nèi)缺乏中央靜脈和膽管結(jié)構(gòu)，僅由外周肝動(dòng)脈供血，致對(duì)比劑代謝減慢有關(guān)。本組9例肝腺瘤患者的CT影像學(xué)特點(diǎn)與病理學(xué)特征進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，9例患者共11個(gè)病灶中，7例病理證實(shí)可見包膜，平掃可見完整或不完整低密度環(huán)狀影，動(dòng)脈期及門脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期可見明顯強(qiáng)化；3例病灶病理顯示有脂肪變性，平掃呈均勻低密度影，動(dòng)脈期及門脈期輕度強(qiáng)化；4例病灶病理證實(shí)有出血、壞死，平掃呈不均勻低密度影或水樣低密度影，出血、壞死區(qū)域增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

綜上所述，CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠在一定程度上反映出肝腺瘤的不同病理學(xué)特征，能夠?yàn)楦蜗倭龅呐R床定性診斷提供一定參考，但尚需大量病例進(jìn)一步研究，探討肝腺瘤的病理學(xué)特征與CT三期動(dòng)態(tài)掃描影像學(xué)特點(diǎn)間的聯(lián)系，以便更加準(zhǔn)確客觀地評(píng)估CT三期動(dòng)態(tài)掃描對(duì)肝腺瘤的診斷價(jià)值。