互聯網醫療下個案管理在中青年高血壓患者中的應用效果

倪佩川，徐勤燕，錢秋芳

近年來我國高血壓發病率呈現逐年升高趨勢，且高血壓發病年齡出現年輕化趨勢，中青年高血壓患者數量日益增多［1］。《中國高血壓患者教育指南》［2］指出，高血壓健康教育的核心是行為干預，即在降壓藥物治療同時積極干預患者日常生活習慣，通過指導其養成健康行為而達到有效防控高血壓的目的，但由于高血壓分級管理不足等，目前高血壓患者自我健康管理現狀不容樂觀。

微信平臺是新型互聯網即時交流平臺，具有高效、便捷等特點，微信健康教育指利用手機微信的多種功能向特定人群發送科普疾病、自我保健預防知識、健康行為指導意見、用藥知識及慢性病管理和監測方法，有利于提高患者的疾病認知及自我健康管理能力，而規律監測血壓、規范服藥及改善生活方式等自我健康管理內容是實現高血壓控制達標的重要基礎［3］。個案管理包括評估、計劃、實施、監督及評價等環節，但目前關于互聯網條件下個案管理在中青年高血壓患者中的應用效果研究報道較少見［4］。筆者所在醫院近年來在中青年高血壓患者中實施互聯網醫療下個案管理模式并取得較好效果，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡20～60歲；（2）未服用降壓藥物時非同日3次測量收縮壓（SBP）均值≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或 舒 張 壓（DBP）均值≥90 mm Hg；（3）有微信號及智能手機者；（4）具備一定交流溝通及聽說讀寫能力者；（5）自愿參與本研究。排除標準：（1）存在高血壓危象、精神疾病者；（2）伴有嚴重功能、精神障礙者；（3）原發性醛固酮增多癥、藥物及心理因素等引起的繼發性高血壓者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2017年6月上海市嘉定區安亭醫院收治的中青年高血壓患者100例，均符合《中國高血壓防治指南2010年》［5］中的高血壓診斷標準，并采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組50例。兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、病程、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經上海市嘉定區安亭醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予高血壓分級管理，連續干預6個月［6］，其中一級管理（低危）指SBP為140～159 mm Hg或DBP為90～99 mm Hg者至少每月測量1次血壓，并進行健康教育等非藥物治療3個月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；二級管理（中危）指SBP為160～179 mm Hg或DBP為100～109 mm Hg者至少每周測量1次血壓，并進行健康教育等非藥物治療1個月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；三級管理（高危）指SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg者采用規律降壓藥物治療和健康教育，注意防治靶器官損傷并每天測量1次血壓。健康教育形式為不定期組織學習，通過文字、圖片和講座等方式告知患者不同食物中鈉、脂肪、糖、蛋白質含量及熱量，積極調整患者膳食結構，介紹慢跑、散步、騎自行車等常見有氧運動及其在單位時間耗能，以幫助患者制定合理的運動計劃。

1.3.2 研究組 研究組患者給予互聯網醫療下個案管理，連續干預6個月，具體內容如下。

1.3.2.1 成立個案管理團隊 以個案管理師為主體與患者共同制定個案管理方案，包括評估、計劃、實施、監測和評價［7］，其中評估指由個案管理師評估患者病情并建立健康檔案；計劃指確立目標和安排優先次序，個案管理師指導各種診療、健康知識宣教等；實施指給予個體化診療意見、提供個案健康教育處方手冊、根據新問題調整個案干預計劃并與患者探討問題解決方法、講解飲食治療原則及營養需求、完善運動處方并及時更新健康管理檔案等；監測指及時發現患者異常變化（如藥物不良反應及并發癥）及監督計劃實施情況、血壓監測情況；評價指基于互聯網高血壓自我管理平臺的綜合信息管理。

1.3.2.2 創建互聯網高血壓自我管理平臺［8-10］通過智能電子血壓計及微信運動實時監測血壓、心率、運動步數、運動心率變化，定期進行健康和運動評價并及時反饋給患者，對連續3 d未上傳數據的患者通過微信客戶端提醒；定期評價患者生活質量、心腦血管事件及糖尿病發生風險、心理狀況并及時推送給患者。個案管理師每月根據診療信息和互聯網高血壓自我管理平臺信息進行個性化綜合健康評價并實時推送給患者，評價內容包括個體化膳食處方、運動處方（包括運動項目、時間、次數、強度及心肺功能、運動靶心率等）、心理指導（包括定期交流、聽取患者疑問及困惑、微信客戶端定期推送正確放松壓力及發泄情緒的方法以緩解精神壓力、心理負擔等）。

1.3.2.3 微信平臺健康教育 （1）通過微信群進行測量血壓提醒（7:00～8:30）、健康教育知識普及（20:00～20:30）、服藥提醒等，以語音、視頻、文字、圖片或PPT等形式按時發送以提高患者自我健康管理能力；（2）微信群友互動：邀請管理效果較好的高血壓患者在微信群上通過語音留言、在線聊天等形式與患友進行相互監督、心得交流等；（3）一對一交流隨訪：每名個案管理師將負責的5～10例患者加為好友，每周末19:30～20:30上線并與患者主動溝通，記錄患者反饋信息，注意監測血壓、體質量變化等；（4）微信公眾號：設置上傳資料模塊以方便患者上傳個人信息，并將健康教育相關內容等上傳至微信后臺以定期向微信群發送高血壓科普知識，推薦控制血壓的良好生活方式等，必要時上傳高血壓教學PPT及高血壓治療指南等，指導血壓控制穩定者每月來院復診1次、血壓控制不穩定者每周來院復診。

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分 比較兩組患者干預前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分，其中自我效能評分采用自我效能測量表進行評價［11］，評分越高表明自我健康管理能力越強。

1.4.2 血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況 比較兩組患者干預后血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況，其中血壓達標指DBP＜90 mm Hg且SBP＜140 mm Hg并維持4個月以上；疾病認知包括高血壓和高脂血癥；健康行為包括按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩定、治療不適與醫護聯系等。

1.4.3 生活質量及滿意度 采用健康調查簡表（SF-36）評價兩組患者干預后生活質量，該量表包括生理職能、社會功能、總體健康3個維度，根據各條目權重計算各條目積分之和為粗積分，再將粗積分轉換為標準分，總分100分，評分越高表明生活質量越好［12］；采用生活滿意度量表（SWLS）評價兩組患者干預后滿意度，滿分100分，評分越高表明滿意度越高［13］

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分 干預前兩組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后研究組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油低于對照組，自我效能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況 干預后研究組患者血壓達標率，治療依從性評分，高血壓，按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩定、治療不適與醫護聯系者所占比例高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后兩組患者高脂血癥認知率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 SF-36評分 干預后研究組患者生理職能評分、社會功能評分、總體健康評分及SF-36總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者干預后SF-36評分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

表4 兩組患者干預后SF-36評分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

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2.4 SWLS評分 干預后研究組患者SWLS評分為（88.95±8.73）分，高于對照組的（45.61±4.08）分，差異有統計學意義（t=31.80，P＜0.01）。

3 討論

多數中青年高血壓患者起病隱匿、癥狀輕微且進展緩慢，主要與工作生活壓力較大、不良生活習慣有關，但由于患者對高血壓認識不足、重視度不夠、自控力較差等而影響自我管理行為，需積極予以科學管理及干預。近年來隨著互聯網技術發展，新媒體被廣泛應用于高血壓患者管理，其中微信是一種新型即時通訊工具，可承載文字、視頻、圖片等，方便醫患之間一對一交流，有利于更直接地解決問題并保護患者隱私等［14］。個案管理以患者為中心，通過有效的醫患溝通及建立穩定的信任關系而使醫患共同參與疾病管理，可有效提高醫療質量及個體健康水平［15］。互聯網高血壓自我管理平臺通過移動通訊等互聯網技術手段開展病情監測、健康教育管理、風險評估、在線答疑、個性化診療、醫患溝通、個體指導、效果評價及數據分析等，有利于規范高血壓患者的管理［16］。

新醫改政策中強調分級診療模式，并指出社區衛生服務中心是防控高血壓的關鍵，有研究表明，通過開展高血壓社區規范化管理項目，我國高血壓患者血壓控制率由2005年的22%提高到60%［17］。本研究結果顯示，干預后研究組患者SBP、DBP及總膽固醇、三酰甘油低于對照組；干預后研究組患者自我效能評分，血壓達標率，治療依從性評分，高血壓及高脂血癥認知率，按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩定、治療不適與醫護聯系者所占比例，生理職能評分、社會功能評分、總體健康評分及SF-36總分，SWLS評分高于對照組，表明互聯網醫療下個案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者疾病認知水平，改善患者治療依從性、自我健康管理能力及健康行為，提高患者血壓控制效果和生活質量，與既往研究結果一致［16，18］，分析其主要原因為：高血壓分級管理模式耗時長、花費大、困難多，對缺乏運動、不良情緒等的干預效果較差，而互聯網醫療下個案管理以互聯網為媒介、以智能電子血壓計為監測工具、以互聯網高血壓自我管理平臺為基礎并通過微信傳播相關信息，受眾廣且無時間、空間及醫護資源等限制，方便醫患隨時交流溝通，有利于及時糾正患者不良行為，提高患者治療依從性。

綜上所述，互聯網醫療下個案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者血壓控制效果、治療依從性、疾病認知水平及生活質量，改善患者自我健康管理能力及健康行為，值得臨床推廣應用；但本研究樣本量較小且僅納入了中青年高血壓患者，互聯網醫療下個案管理對老年高血壓患者及合并糖尿病等其他慢性病者的干預效果仍需進行多中心、大樣本量研究進一步深入研究。

表2 兩組患者干預前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

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表3 兩組患者干預后血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況比較〔n（%）〕Table3 Comparison of blood pressure control rate，treatment compliance score，illness cognition ratio and improvement of healthy behaviors between the two groups after intervention