大隱靜脈高位結扎抽剝聯合曲張靜脈TriVex術麻醉方式的新探討

姚活鋒 黃煥森

廣州醫科大學附屬第二醫院麻醉科（廣州 510260）

下肢靜脈曲張發病率居周圍血管疾病首位，是常見病和多發病，大隱靜脈高位結扎抽剝聯合曲張靜脈TriVex術以有效縮短手術時間、根治病情、減少手術創傷及加快術后恢復等優點，仍是國內解決下肢靜脈曲張安全、有效及微創的手術療法［1］。麻醉方式選擇方面，選擇連續硬膜外麻醉或神經阻滯復合全麻的也有報道，但腰硬聯合麻醉以操作簡易、起效快捷、經濟實惠及麻醉效果確切等優點，目前仍然是該術式的主要麻醉方式。布比卡因作為蛛網膜下腔阻滯最常用的藥物，常用劑量為 8～12 mg，一般用 0.5%～0.75%濃度，用10%葡萄糖液配成重比重液，可維持2～2.5 h［2］，但該劑量常引起術后尿潴留和下肢運動功能恢復延遲，這有礙于快速康復外科（ERAS）方案的實施，故探討精準的腰麻用藥方案，更有利于該類患者的高效、實惠地完成手術。國外早有報道小劑量（4 mg或5 mg）甚至超小劑量（2.5 mg）重比重布比卡因腰麻用于肛腸手術［3-4］，而國內也有報道重比重布比卡因3 mg腰麻用于肛腸手術［5-6］。筆者通過觀察不同劑量的布比卡因腰硬聯合麻醉用于單側下肢靜脈曲張患者行大隱靜脈高位結扎抽剝聯合曲張靜脈TriVex術的麻醉效果，旨在探索既能滿足手術鎮痛要求，又能將尿潴留等麻醉不良反應降到最少的精準麻醉方案，現報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇我院2016年1月至2017年11月應用大隱靜脈高位結扎抽剝聯合曲張靜脈TriVex術治療單側下肢靜脈曲張患者120例，其中男性76例，女性74例，年齡40～65歲，體質量49～76 kg，ASAⅠ或Ⅱ級，無尿潴留病史，無椎管內麻醉禁忌證。患者隨機分為4組（A、B、C、D），每組30例，均為腰硬聯合麻醉。

1.2麻醉方法患者常規使用術前用藥：術前30 min肌注力月西0.03 mg/kg（咪達唑侖注射液，江蘇恩華藥業股份有限公司，規格為5 mg/mL）和長托寧0.5 mg（鹽酸戊乙奎醚注射液，成都力思特制藥股份有限公司，規格1 mg/mL）。術前常規排空尿液，入室后開放外周靜脈通道，以8 mL（/kg·h）速度輸注林格液，補充術前禁食禁水所致的液體丟失，麻醉期間按外科421公式補液，液體總量控制在1 000 mL以內，以防麻醉作用消失前膀胱過度充盈，致膀胱平滑肌乏力引起急性尿潴留。監測入室后各組的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。患者均采用患側屈膝臥位穿刺。A、B、C、D組均采用BD Durasafe Tray腰硬聯合麻醉包中17G硬膜外穿刺針穿刺，以L3/4間隙為穿刺點，突破黃韌帶阻力消失后用25G Whitacre腰麻針行蛛網膜下腔穿刺，用0.5%布比卡因2 mL加10%GS 0.5 mL配制成腰麻混合液。各組蛛網膜下腔用藥情況如下：A組用腰麻混合液0.75 mL+腦脊液1 mL（含布比卡因3 mg），B組用腰麻混合液1 mL+腦脊液0.75 mL（含布比卡因4 mg），C組用腰麻混合液1.25 mL+腦脊液0.5 mL（含布比卡因5 mg），D組用腰麻混合液1.75 mL（含布比卡因7 mg）。穿刺成功后以0.5 mL/s速度分別注入蛛網膜下腔1.75 mL，然后向頭端留置ARROW鋼絲硬膜外導管4 cm備用，若蛛網膜下腔注藥后20 min感覺阻滯平面仍在T11水平以下的，硬膜外導管加入2%利多卡因，直至感覺阻滯平面在T11水平以上。

1.3觀察指標分別記錄各組手術時間；術中輸液量；入室后各觀察時間段的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；最高痛覺阻滯平面（T）；阻滯平面不能滿足手術時硬膜外追加2%利多卡因的量；排尿時間；術后尿潴留發生率；術后12 h VAS評分；術后惡心嘔吐發生率。另外所有病例手術結束后均進行麻醉效果評級，優：無痛，安靜，不需要輔助藥；良：有輕度疼痛或異感，需要輔助用藥；差：麻醉不能滿足手術需要，要改其他麻醉方法才能完成手術。

1.4統計學方法觀察所得數據采用統計學軟件SPSS 16.0進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

4組患者性別構成、年齡、體質量、身高、手術時間及術中輸液量差異無統計學意義（表1）。患者生命體征穩定，組間比較差異無統計學意義（表2）。4組麻醉效果比較詳見表3。最高痛覺阻滯平面D組明顯高于A、B、C組（P＜0.05），首次給藥后B、C、D組均能滿足手術，A組需硬膜外追加利多卡因才能滿足手術；排尿時間D組明顯長于A、B、C組（P＜0.05）；術后尿潴留A、B均無發生，C、D組均有發生，且D組明顯多于C組（P＜0.05）；術后12 h VAS評分及惡心嘔吐發生率四組組間比較差異均無統計學意義；麻醉效果各組均無差異，B、C、D組均為優級，優級數明顯多于A組（P＜0.05）。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of four groups of patients with general information ±s

組別A組B組C組D組男/女（例）14/16 13/17 16/14 17/13年齡（歲）39.8±15.8 38.7±12.2 37.9±12.9 40.5±10.7體質量（kg）66.3±5.6 60.5±9.1 63.5±8.9 64.3±7.8身高（cm）167.5±7.1 164.3±6.9 168.1±5.7 166.4±4.9手術時間（min）54.5±8.2 53.3±9.1 56.2±6.4 55.4±7.2術中輸液量（mL）692±114 684±110 679±135 689±123

表2 4組圍手術期生命體征的變化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

表2 4組圍手術期生命體征的變化Tab.2 Changes of vital signs in four groups during perioperative period ±s

組別A組B組C組D組SBP（mmHg）術前122.6±5.2 124.1±8.7 122.5±6.8 127.1±5.7術中115±13.7 115±12.9 126±10.3 112±14.9術后114.9±15.6 115.8±13.8 110.0±19.6 114.8±14.8 DBP（mmHg）術前87.7±8.8 77.6±7.0 75.0±7.6 76.6±7.9術中78.7±6.8 76.1±6.9 77.9±5.2 74.1±8.9術后76.9±7.9 75.8±6.7 78.6±5.2 77.8±4.7 HR（次/min）術前78.9±10.9 78.9±12.5 79.8±11.7 76.9±13.9術中78.8±10.1 77.9±11.1 76.5±12.3 76.9±12.1術后79.9±10.6 79.1±9.8 76.0±12.9 78.1±9.9 SpO2（%）術前96.1±1.3 95.9±1.9 93.5±3.7 97.1±1.1術中96.5±1.0 96.3±1.2 91.2±2.3 94.3±2.2術后97.1±1.7 96.9±1.8 95.2±3.3 93.9±1.1

表3 4組麻醉效果比較Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

表3 4組麻醉效果比較Tab.3 Comparison of anesthetic effect between four groups ±s

注：與A組比較，*P＜0.05，與D組比較，#P＜0.05

指標最高痛覺阻滯平面（T）2%利多卡因追加量（mL）排尿時間（min）術后尿潴留［例（%）］術后12hVAS評分惡心［例（%）］嘔吐［例（%）］麻醉效果優［例（%）］A組12.1±0.7#8.3±0.9 239.3±43.5#0#2.13±1.09 1（3.3）0（0）11（36.7）B組10.8±0.3#0*243.6±41.3#0#2.09±1.13 2（6.7）0（0）30（100.0）*C組9.3±0.8#0*263.7±61.7#2（6.7）#1.83±1.15 1（3.3）0（0）30（100.0）*D組7.9±0.6 0*377.6±53.5 8（26.7）1.91±1.05 2（6.7）1（3.3）30（100.0）*

3 討論

據人體解剖學可知，大隱靜脈在恥骨結節外下方穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，位于腹股溝韌帶的下方。考慮該術式手術最高切口約位于腹股溝韌帶（T12）水平，術中無牽拉反應和無肌松要求，耗時短（約1 h），故麻醉最高痛覺阻滯平面在T11以上即可滿足手術要求。

從本研究可看出，隨著脊麻布比卡因用量逐漸增大（本研究采用容量相同而濃度不同的布比卡因給用方法），最高痛覺阻滯平面也逐漸升高，考慮與脊麻時當患者穿刺體位、穿刺針類型、注藥椎間隙、注藥方向、注藥速度和注藥容量等因素不變時，影響局麻藥擴散范圍的因素，更多的取決于局麻藥的劑量［7］有關。蛛網膜下腔給藥后，B、C、D組最高阻滯平面均能滿足手術需要，說明局麻藥用量足夠，而A組需要通過硬膜外腔追加利多卡因提高阻滯平面才能滿足手術要求，說明脊麻時局麻藥用藥量不足。

排尿時間方面，D組明顯長于A、B、C組，考慮與局麻藥劑量越大，對脊神經阻滯的時間和藥物代謝的時間就越長有關［8］。人排尿的功能受交感和副交感兩大自主神經中樞支配，尿道括約肌的收縮是由交感神經支配，而起自脊髓S2～4的副交感神經纖維支配膀胱逼尿肌的收縮，尿道括約肌的舒張和膀胱逼尿肌的收縮，兩者協調作用，共同完成排尿功能［9-10］。脊麻時脊神經根內無髓及細少的自主神經纖維和感覺神經纖維對局麻藥更為敏感，而有髓及粗大的運動神經纖維敏感性較差，故局麻藥的阻滯順序先從自主神經纖維開始，感覺神經纖維次之，運動神經纖維及有髓的本體感覺纖維最后被阻滯，消退的順序則相反，即自主神經總是最先起效而最后消失的［11］，故隨著腰麻時局麻藥劑量的增大，支配膀胱排尿功能的自主神經功能恢復的時間也不斷延長，當該時間大于膀胱過度充盈的出現時間，患者即發生尿潴留。本研究中A、B兩組均無術后尿潴留發生，究其原因：（1）脊麻時局麻藥用量少，對脊神經阻滯的程度小和藥物清除的時間快，故無術后尿潴留發生；（2）可能與本研究樣本量偏少有關。C、D組均有發生，且D組明顯多于C組，考慮與后兩組局麻藥用量越大，對自主神經功能恢復影響就越大有關［12］。另外術后尿潴留的發生，除麻醉因素外，常見還與手術刺激、肛門內填塞物和術后疼痛等因素相關，因下肢靜脈曲張手術術后疼痛較輕，故該因素對患者發生尿潴留的影響較少。該術式操作無肛門部神經刺激及無肛門內填塞物，故可排除上述因素對患者尿潴留發生的影響。術后12 h VAS評分及惡心嘔吐發生率方面四組組間比較均無統計學意義，考慮與4組手術及麻醉方式相同，對機體影響相似有關。

麻醉效果方面，B、C、D組均為優級，說明麻醉阻滯完善，而A組均有良級，說明該組患者存在阻滯不全的情況，需追加硬膜外用藥才能完成手術。近年來超聲引導下下肢神經阻滯麻醉用于該類手術也有報道，但麻醉起效慢且常需復合全麻才能完善麻醉效果［13］，同時因設備昂貴及對操作者B超讀圖技術要求高等因素，難以全面推廣。另外，選擇連續硬膜外麻醉也可完成該類手術且尿潴留發生率低，但該方法相對脊麻麻醉作用誘導較長且阻滯效果欠佳，部分患者甚至存在鎮痛不全或異感。分析原因，考慮與兩種麻醉方式局麻藥直接作用部位和程度不同有關，脊麻時局麻藥結合的靶部位是脊髓（表面和深部）及脊神經根，是直接接觸神經表面，代謝時間長；而硬膜外麻醉時局麻藥結合的靶部位是被硬膜包裹的神經根，是間接接觸神經表面［14］。

綜合上述，B、C、D組均能滿足手術鎮痛要求，但C、D組發生術后尿潴留風險明顯增大；而A組雖無術后尿潴留的風險，但存在麻醉效果欠佳情況，故大隱靜脈高位結扎抽剝加曲張靜脈TriVex旋切術麻醉方案建議選擇高比重布比卡因4 mg腰硬聯合麻醉，該方法具有操作簡易、起效快速［15-16］、經濟實惠、副作用少及麻醉效果確切等優點，更能體現精準麻醉理念，值得臨床推廣。