手術+膽道鏡+中藥+針灸聯合應用治療Ⅱ型肝膽管結石病

潘孟 俞淵 李敏朋 許斌 廖軻 范芳 潘壯 朱繼業

廣西中醫藥大學第一附屬醫院（南寧 530023）

肝膽管結石病是我國的常見病，由于其病變復雜、復發率高且常引起嚴重的并發癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。隨著對肝內膽管結石認識的不斷深入，臨床上在該病的外科治療上從過往單純對癥治療逐漸發展為徹底性治療［1］。基于肝內膽管結石患者病情的復雜性、患者個體的差異性，不能依賴某一種治療手段，應靈活的采用多種方式進行個體化、多元化的綜合治療，用最科學的方法取得最滿意的治療效果［2］。我院自2014年8月以來采用多手段綜合應用治療肝膽管結石病，取得良好的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年8月至2016年12月90例Ⅱ型肝膽管結石患者，根據自愿原則，分成A、B、C 3個治療組，A組行常規手術+膽道鏡治療；B組在A組基礎上加用中藥治療；C組在B組基礎上加用針灸治療。90例患者中合并有結石性膽囊炎者76例，已行膽囊切除者14例。術前肝功能指標對比差異無統計學意義。患者男女比例及具體分型見表1、2。

1.2納入標準嚴格按照2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝膽管結石病診斷治療指南》中對肝膽管結石病的定義及分型標準［1］，根據患者臨床癥狀、B超、CT、MRI等檢查結果選擇病例。排除標準：（1）肝內結石合并肝膿腫或急性重癥膽管炎而行急診手術者；（2）肝內膽管結石合并膽管癌者。本研究符合醫學倫理委員會標準，治療對象已經簽署知情同意書。

表1 患者一般情況及肝膽管結石病分型Tab.1 general condition of patient and the type of hepatolithiasis 例

表2 術前肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

表2 術前肝功能比較Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

肝功能指標總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉移酶（U/L）A組36.6±2.9 25.2±1.8 278±11 138±8 B組37.4±2.5 25.1±1.9 282±18 141±10 C組36.9±2.8 25.3±1.7 277±15 137±9 P值0.523 0.912 0.394 0.209

1.3治療方法

1.3.1手術方法根據患者具體情況，科學設計手術方式。合并膽囊結石者先切除膽囊，肝內膽管結石手術處理方法有：（1）膽管切開取石術；（2）肝部分切除術：適用于Ⅱb型肝內膽管結石；（3）肝門部膽管狹窄修復重建術：適用于合并肝門部膽管狹窄者。

1.3.2膽道鏡技術術中、術后合理應用膽道鏡檢查、膽道鏡下液電碎石取石、膽道鏡下膽道球囊擴張等技術。

1.3.3中藥分型治療根據證型，分為氣滯型、濕熱型及熱毒型。治以疏肝利膽為主，輔以清熱利濕，瀉火解毒，氣滯型應用清膽行氣湯加減，濕熱型應用清膽利濕湯加減，熱毒型應用清膽瀉火湯加減，每日1劑，手術進食后常規應用4周，觀察療效。

1.3.4針灸治療取穴：以肝俞、膽俞、日月為主穴，陽陵泉、陰陵泉、膽囊點、太沖為輔穴。每天1次，每次30 min，每周3～4次，2周為1個療程，連續治療2個療程。與服用中藥同步進行。

1.4研究方法將3組患者資料構成做對比，明確有可比性。觀察3組患者術后膽道鏡次數、治療后結石取凈率、1年內結石復發率、再手術率及療效的差異。采用門診及電話方式隨訪，患者術后1個月、6個月、1年復查肝功能及腹部彩色多普勒超聲，超聲檢查發現結石者進一步以CT或MRCP確診。

1.5療效評價方法術后隨訪主要考察患者膽管炎反復發作情況。參照黃志強膽管炎癥狀評價標準［3］評定手術效果。優：術后生存質量好，未再復發膽管炎癥；良：術后偶有癥狀復發（＜2次/年），不影響生活工作者；差：膽管炎反復發作，嚴重影響患者生活及工作等。

1.6統計學分析所得數據應用SPSS 23.0版統計學軟件進行數據比較及分析。計量資料以表示，計量數據組內比較釆用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析；患者計數資料比較采用χ2檢驗、秩和檢驗；相關分析采用兩變量相關分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

3組患者均按要求完成治療及隨訪。3組術后膽道鏡次數，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后結石取凈率、1年內結石復發率、再手術率及療效評價比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月肝功能各項指標逐漸降至正常，術后1個月肝功能指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3～5。

表3 術后觀察指標比較Tab.3 comparison of postoperative observation index

表4 療效評價比較Tab.4 Comparison of efficacy evaluation 例

表5 術后1個月肝功能比較Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

表5 術后1個月肝功能比較Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

肝功能指標總膽紅素（μmol/L）直接膽紅素（μmol/L）堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉移酶（U/L）A組23.6±1.9 10.2±1.1 108±8 40±3 B組22.5±2.0 10.1±1.3 112±10 41±4 C組22.9±1.8 10.3±1.2 111±11 39±5 P值0.082 0.813 0.260 0.171

3 討論

3.1術式的選擇肝膽管結石的治療主要靠外科手術，其原則是“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發”。手術方法主要有4種：（1）膽管切開取石術；（2）肝部分切除術；（3）肝門部膽管狹窄修復重建術；（4）肝移植術［1］。根據指南推薦，治療中應根據肝內膽管結石的數量、分布范圍、膽管狹窄程度和部位、肝臟病理改變及患者全身情況來選擇合理的手術方式，做到個體化治療。

對于區域型肝膽管結石病，肝切除術達到去除病灶的目的，是最有效的治療方法，無論是開腹或者腔鏡，國內外的研究均表明效果良好［4?9］。但對雙側彌漫型肝膽管結石病，如果不對雙側病灶施行多處聯合部分肝切除，而單純行左肝葉切除，無法徹底清除肝內病灶，且右肝結石難以取出，無法取得良好的療效［10］。

對于彌漫性肝內膽管結石，肝臟無萎縮?增生表現的時候（就是Ⅱa型肝膽管結石病），術式該如何選擇？肝內膽管結石患者切除肝臟目的是去除病灶，如果沒有明確病變的病灶，肝切除就沒有達到這個目的。像這類型患者，要進行肝切除，因為肝內結石病灶彌漫，很難確定哪一部分應該切除或應該保留。因此這類型患者單純切除某一段或葉并不能完全達到根治目的，而常常增加手術后膽瘺、肝衰等并發癥的風險。對于這類型患者，筆者的做法通常是膽總管切開取石+T管引流，術中膽道鏡取石；如術后殘留結石則通過T管竇道膽道鏡取盡結石。本研究中Ⅱa型肝膽管結石病63例，沒有行肝切除，僅通過膽管切開探查+膽道鏡取石，臨床治療效果令人滿意。

3.2膽道鏡的應用肝內膽管解剖復雜，彎曲多變，分叉較多，每一支膽管病變都可以引起結石。發生在肝內膽管的結石，在肝臟表面難以觸摸到，也難以在肝表面切開取出，膽道鏡的熟練應用可以解決很多肝內膽管問題。該手術具有直觀性與靈活性，能夠有效彌補傳統手術局限性與盲目性，防止因為深度探查造成膽管出血與膽管損傷等癥狀，同時應用纖維膽管鏡的取石手術，可以把肝內膽管結石術后的殘石率降低［11］。

肝內膽管狹窄是肝內膽管結石的主要病理改變，也是造成疾病再次復發的重要因素［12］。據統計［13］，有超過30%的肝膽管結石患者同時合并肝膽管狹窄，外科治療肝膽管結石失敗患者中，超過80%由肝膽管狹窄所引起。膽道鏡下球囊擴張術可以很好地解決肝內膽管狹窄，對Ⅰ、Ⅱ級引流區域大的膽管狹窄，球囊擴張后建議放置塑料支架支撐，支撐時間原則上≥3個月。部分患者需要多次擴張。狹窄解除的標準是，開口邊緣光滑銳利，黏膜無慢性炎癥表現，膽汁流出通暢，顏色正常［14］。

筆者認為膽道鏡就是肝膽外科醫生的第三只眼睛，可以直視下操作，更容易發現結石，對取出結石發揮非常大的作用。筆者總結64例肝內膽管殘留結石患者，經膽道鏡取石后61例取凈結石，2例取出大部分結石，取石成功率達98.4%［15］。術后膽道鏡的優勢為“直視，路徑短，有竇道支撐，便于操作，并可反復多次和長期治療”，這些優勢使得術后取凈肝內膽管結石成為了可能［16］。本研究中，膽道鏡技術應用不可或缺，通過多次膽道鏡取石，結石取凈率可以達到91.1%。這得益于筆者充分認識到膽道鏡在肝內膽管結石治療中的作用，同時熟練掌握膽道鏡下碎石取石、球囊擴張各種技術，從而得以解決更多的術后殘余肝內膽管結石問題。也有學者應用硬質膽道鏡治療肝膽管結石，也可獲得較好的療效［17?19］。

3.3中醫藥的應用目前肝內膽管結石病治療研究多局限在手術方面，在“防止復發”研究上相對較少，但肝內膽管結石病的難點往往就是預防復發，因為其成因不明，跟感染、生活環境、生活習慣及膽道畸形等有關，如何防止復發是個大難題。有不少學者通過嘗試通過手術結合中醫藥的辦法提高治療效果。

周建林等［20］通過觀察手術聯用中藥排石治療285例肝膽管結石患者臨床資料，發現中藥利膽排石的機制有：（1）能促進膽管的推進機能；（2）調理肝臟疏泌膽汁和膽腑的通暢功能，使膽汁排泄通暢，降低膽汁沉結，防止砂石形成；（3）有較強的抑菌作用；（4）通過舒肝利膽、通下原理，有治療殘余結石和預防再發結石的作用。手術加中藥利膽排石治療肝膽管結石可以取長補短，手術可以解除梗阻和狹窄，中藥可以舒肝利膽、通里攻下，去除結石形成的因素，兩為互補。馮陽等［21］通過觀察養肝抑石湯對膽道探查術后患者血清中ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DB 和膽汁中 TBA、TBIL、UCB、UCB%、SOD、LPO、Ca2+等指標的影響，結果表明養肝柔肝法能促進肝功能更快恢復，并且能抑制膽色素結石形成的趨勢。刁永紅等［22］通過觀察電針配合中藥治療無癥狀肝內膽管結石的療效。認為電針配合中藥治療無癥狀肝內膽管結石療效肯定，較單用中藥治療有明顯優勢。

本研究中，術后膽道鏡次數差異有統計學意義（P＜0.05），說明應用中藥及針灸治療后，可能有利結石的排出，從而減輕了取石的難度。在治療后結石取凈例數、1年內結石復發率例數、再手術例數及療效比較差異無統計學意義（均P＞0.05），但從結果可以看出B、C兩組術后取凈例數、療效為優例數比A組好，1年內結石復發例數B、C兩組均為0，說明多手段治療是有效的。差異無統計學意義，考慮與本研究觀察的例數不足有關，待增加治療數，進一步觀察總結。C組與B組治療效果相當，考慮可能與針灸手法對效果影響較大，針刺可以增強肝臟分泌和膽囊、膽管的收縮力，從而促使膽汁排出，沖出結石，本研究中患者均為切除膽囊，是否影響針灸效果尚不明確。

筆者利用手術及膽道鏡治療“去除病灶，取盡結石，糾正狹窄”，解決了膽道梗阻，“通暢膽流”的前提下，再采用中藥及針灸治療方法，利用中藥的利膽排石、改變膽汁性狀及影響膽道動力作用，“防治復發”，使得肝內膽管結石通過多手段綜合治療得到較為滿意的效果。但本研究觀察的病例數量不多，以及隨訪觀察的時間尚不足，有待增加治療數量，進一步觀察研究及總結。