量表化圍手術期管理方案在下肢深靜脈血栓介入治療護理中的運用

何婉玲 梁月娥 譚倩妍 蔡名金

廣州醫科大學附屬第三醫院放射科介入室（廣州510150）

介入治療因其微創及可靠的療效受到廣大患者的歡迎。近些年來介入治療在國內各大醫院廣泛開展，然而目前國內尚缺乏統一、規范、具有可操作性的介入護理常規和介入護理質量控制標準，國內介入護理、護理管理的質量參差不齊［1］。因此制定介入護理常規及質量控制標準，把介入護理納入標準化、科學化、規范化的管理方案之中是非常有必要的［2?3］。急性下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是介入科常見的急診手術，我科長期開展Angiojet血栓抽吸系統下的機械血栓清除術，該手術患者往往伴有其他基礎疾病，護理不當易出現血栓擴散、腎功能損傷等嚴重并發癥［4?5］。為提高護理質量，我科室護理團隊學習借鑒醫生的疾病臨床路徑管理方案，并根據護理工作的經驗實際，在DVT的血管抽吸治療這一單一操作上制定了一套標準化、量表化的圍手術期量護理方案，證實在血管介入治療護理中有良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1患者及分組選擇2017年1月至2018年1月在我科行下肢急性深靜脈血栓介入溶栓治療且志愿參加本研究的患者共30例，隨機分為兩組，觀察組為15例，對照組為15例。觀察組男9例，女6例，平均年齡（55.0±12.15）歲。對照組男10例，女5例，平均年齡（53.7±16.25）歲。患者急性下肢DVT診斷標準如下：（1）急性起病（不超過14 d）；（2）患者肢體不同程度腫脹及疼痛；（3）經彩色多普勒超聲確診為下肢DVT。患者入組的納入標準：（1）診斷明確；（2）愿意接受血管介入治療，并最終完成手術的；（3）患者意識清醒，可以配合治療的。排除標準如下：（1）＜ 18歲或＞ 80歲；（2）陳舊性血栓；（3）動脈穿刺失敗導致無法行介入手術；（4）嚴重心血管、肝腎及造血系統疾病，惡性腫瘤及精神病史；（5）患者意識不清，無法配合交流的。

1.2手術相關資料兩組患者的圍手術期醫生治療方案一致，術前準備：住院患者確定手術治療后，常規予以低分子肝素抗凝治療，完善術前檢查，包括血常規、生化等。術前患肢足背靜脈留置套管針（術前造影用），常規留置尿管，術前當天予生理鹽水靜滴水化治療。

手術過程：術中造影，取仰臥位，預防性行下腔靜脈濾器植入術，在置入成功后，壓迫并加壓包扎穿刺點。取俯臥位，從患者肢體腘靜脈穿刺，置入6F短鞘，進行患者肢體靜脈造影，進一步明確DVT診斷及DVT具體位置、范圍。穿刺及造影成功后，進行Angiojet血栓抽吸術：將超滑導絲通過血栓段置入下腔靜脈內，連接安裝Angiojet血栓抽吸系統，按照屏幕提示對導管進行沖洗排氣。在將導管延導絲送至血栓部位后，先噴灑尿激酶20×105U，20 min后再次插入吸栓導管進行吸栓。在導管第一個標記點接近血栓1 cm時開始進行抽吸，抽吸速度控制為2 mm/s，抽吸完成后復查造影，如有殘余血栓可再次抽吸，在抽吸過程中，若經反復抽吸、噴藥溶栓后效果不佳，必要時可更改或聯合CDT（抽吸完成后，放置溶栓導管，根據血栓抽吸的效果和發病時間，置管溶栓1～3 d）。

術后常規：在血栓抽吸術完成后，密切觀察患者臨床癥狀及體征，必要時進行超聲多普勒檢查，同時密切監測患者血、尿常規，監測腎功能。手術結束后根據患者情況個體化治療，若無特殊病史則常規使用阿司匹林及氯吡格雷雙聯雙抗，3個月后改阿司匹林治療；若合并房顫則使用華法林，控制國際標準化比值2～3之間。術后2周常規行下腔靜脈濾器取出術。患者出院后，常規口服抗凝藥至少3個月，術后第3個月和第6個月按時隨訪復查，隨訪內容包括臨床癥狀、體征、受累靜脈彩色多普勒超聲等。

1.3護理方案對照組采用既往的護理方案，術前：常規術前探視、術前評估；術中：協助患者進入介入室后的手術體位建立，協助醫生連接相關設備，及時調整患者術中不適，解答患者問題，緩解患者的緊張情緒、記錄患生命體征等，術后協助傷口加壓包扎，患者術后常規探視，囑托患者及家屬注意觀察下肢血運、同時予以心理輔導等。觀察組根據我科室制定的量表化圍手術期方案進行護理，量表的制定由介入室護士根據我們前期的護理實踐完成。分為術前評分量表、術中護理量表及術后護理量表3部分。量表制定完成后打印歸檔，在患者行介入治療前將各量表分派給責任護士，責任護士根據量表的規定項目完成護理工作，例如，術前量表主要評估患者的術前心肺功能、術前用藥情況、手術區域皮膚情況等等，是否有相關手術禁忌及不利于手術開展的事項，同時對出現相關情況時與醫生及時溝通。術中量表評估包括術中藥品、物品及介入耗材準備、患者生命體征監測，局部血液循環情況、可能出現并發癥指明處理方案，例如對于對于介入術中可能出現的嚴重并發癥，肺栓塞、心梗等，制定搶救程序。術后量表主要明確術后每次探視的觀察指標，評價傷口情況，評估患者服用藥物情況，并及時對出現的問題與病房護士及醫生溝通。

1.4評價指標分別統計兩組患者的術后的治療效果，術后療效判定采用分級判定［4］，共分為4級：Ⅰ級：血栓清除率超過95%且患者癥狀體征完全消失，深靜脈阻塞消失，對比劑無滯留；（1）Ⅱ級：血栓清除率介于50%～95%之間，癥狀體征基本消失，對比劑部分或無滯留；（2）Ⅲ級：血栓清除率低于50%，癥狀體征較前緩解，深靜脈仍阻塞，但伴部分側支循環血管開放；（3）Ⅳ級：血栓清除不明顯，癥狀體征無患者甚至加重。統計兩組患者的手術時間、手術并發癥情況，例如肺栓塞、心梗，其他部位栓塞、穿刺點血腫、感染等情況的發生。同時在患者出院前，對患者進行滿意度調查，觀察兩組患者對不同的護理方案滿意度情況。

1.5統計學方法采用統計軟件SPSS 17.0進行統計分析。不同數據資料采用的檢驗方法見結果部分，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料兩組患者入組后均能良好配合本研究，兩組術前性別、年齡、病情程度、術前Autar評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組患者均接受手術治療，患者均配合完成本次研究。

表1 兩組患者術前一般資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups ±s

表1 兩組患者術前一般資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups ±s

注：統計學方案各組均采用Kruskal?wallis檢驗

組別觀察組對照組P值例數15 15-年齡55.0±12.15 53.7±16.25 0.713性別（例）男9 1 0 0.265女 6 5術前AUTAR評分6.32±1.231 6.62±1.136 0.834

2.2 兩組患者的手術治療情況兩組患者均順利完成手術，術中無嚴重并發癥發生，觀察組中1例患者抽吸效果不佳，對照組中2例患者抽吸效果不佳，兩組抽吸效果不佳的患者均采用導管溶栓術后獲得通暢血流，其余患者在抽吸后管腔通暢。觀察組的血栓抽吸平均時間為（185.3±119.2）s；對照組的血栓抽吸平均時間為（170.4±123.4）s。兩組差異有統計學意義（t檢驗，P＜0.05）。兩組患者術后臨時濾器均順利取出。術后觀察見所有患者下肢癥狀均在術后1 d明顯好轉，術后1周患者肢體腫脹消退，復查彩超均可見血流通暢。術后3個月隨訪亦無出現復發情況（深靜脈血栓再次出現）。兩組患者出院時療效評分見表2，兩組患者術后評分無明顯統計學差異。

表2 兩組患者術后評分情況Tab.2 Postoperative scales of two groups 例

2.3 并發癥情況觀察組1例患者出現術后血尿及腎功能異常，對照組2例出現血尿及腎功能異常，兩組患者經水化和堿化尿液后，血尿等癥狀消失，腎功能恢復正常。觀察組無傷口異常，對照組出現3例血腫（P＜0.05），1例傷口淺表感染，經術后對癥處理后痊愈。兩組2例患者均無肺栓塞、心梗等嚴重并發癥，無死亡病例。兩組統計不良反應見表3。

表3 兩組輸患者不良反應發生率統計Tab.3 Complication of each group 例（%）

2.4 兩組患者滿意度情況兩組患者的術后滿意度見表4，結果示觀察組的術后患者滿意度高于對照組。

表4 兩組患者滿意度情況Tab.4 Satisfaction degree of two groups 例

3 討論

國內介入治療以各種導管介入治療、腫瘤介入化療等為主，這類患者往往不需要在專科的介入病房住院，完成手術后返回專科病房，繼續由相關專科管理，且介入手術可能由介入科醫生完成，也有可能是其他專科醫生協助完成。介入室護士的工作重點在于術中護理［6］，介入室護士的主要工作包括：患者核對接送、術中配合、術中監護、器材藥品準備、術中醫囑執行、耗材管理及術后手術介入室整理等。患者完成手術后繼續由病房專科護士護理。因此，結合目前的現狀不難發現，介入護理工作缺乏對于患者整個治療過程的回顧，且介入室護理同病房專科護理易發生脫節，因此降低護理工作效率。本研究針對這一問題，對于急診下肢DVT行血栓抽吸治療這一常見介入手術，制定了整個圍手術期的量表化管理方案，目的在于促進醫護配合，提高工作效率，同時提高介入室護士對患者的觀察效果。

DVT患者往往為高齡患者并伴有及其他相關內科疾病，例如長期臥床、髖部骨折等［7?8］，且在Angiojet血栓抽吸過程中，術中鎮靜止痛實施、抽吸時間控制、術后常規監護、水化及尿液堿化等措施，均可影響血栓抽吸技術效果［9］。因此，提高護理質量對這一手術的順利進行有著重要意義。本研究結果顯示觀察組的手術時間明顯低于對照組，這源于量表化的管理模式可以使介入室護士更好地熟悉患者的情況，同時類似臨床路徑化的管理方式可以避免手術操作中的多余動作，提高手術效率。在術后并發癥方面，采用量表化的管理方式可以降低術后傷口血腫的情況發生，筆者認為這是因為采用量表化的管理方式后可以提高患者的參與度，例如患者明確下肢制動時間，傷口護理等。采用量表化的護理方案受到醫生及患者的歡迎，患者對于整個手術的過程滿意度較對照組明顯提高，同時，該方法也受到護理專業實習護士的歡迎，表示可以迅速掌握護理要點。

總結本次的研究，筆者可以得出以下結論：（1）量表化介入護理管理可以提高手術效率；（2）量表化介入護理管理可以提高術后傷口護理質量；（3）量表化護理管理可以提高患者主管滿意度。筆者認為，如果對介入室常見的手術操作均進行總結，制定各個疾病的規范化量表，對介入護理質量的提高有很大幫助。