自控靜脈止痛泵在膝關節粘連連續被動活動中的應用

錢文旭 楊蓉 張世龍 李應宏 蔡於福 王亮

摘要 目的：探討自控靜脈止痛泵在膝關節粘連連續被動活動中的應用。方法：收治膝關節粘連功能受限需進行連續被動活動患者80例，隨機分為A組和B組，各40例。A組患者不使用靜脈止痛泵，B組使用自控靜脈止痛泵。結果：B組患者治療效果優于A組（P<0.05）; B組患者疼痛分級明顯低于A組（P<0.05）;B組平均住院時間短于A組（P<0.05）;B組平均治療次數多于A組（P<0.05）; B組平均關節功能恢復時間快于A組（P<0.05）。結論：自控靜脈止痛泵在膝關節粘連連續被動活動中具有較好的治療效果，能明顯減輕患者疼痛，增加膝關節粘連連續被動活動的治療次數，更好地完成膝關節功能鍛煉，加快了膝關節功能恢復。

關鍵詞 自控靜脈止痛泵;膝關節;連續被動活動

膝關節粘連是由多種原因導致的膝關節功能障礙的疾病，其主要的臨床表現為膝關節主動或被動活動受限，嚴重影響患者的日常生活活動[1]。膝關節粘連嚴重影響患者的生活質量，因此膝關節粘連的預防與治療引起了人們極大關注。近年來人們采用連續被動活動（CPM）的方法預防和治療膝關節粘連，取得滿意效果[2]。但膝關節粘連采用連續被動活動時給患者造成了劇烈疼痛，因此限制被動活動治療的實施。

資料與方法

收治膝關節粘連功能受限需進行連續被動活動患者80例，隨機均分為A組和B組，各40例。其中A組男25例，女15例;年齡30～65歲;體重45～70kg.B組男26例，女14例;年齡31～66歲;體重44～69kg。對比兩組的一般資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

排除標準：有嚴重膝關節問題，連續被動活動使用無效患者;對阿片類藥物過敏患者。本研究具體設計及隨機分組工作與臨床研究具體實施由不同的人員分別進行，排除主觀因素對研究結果的影響。課題研究已獲本院醫學倫理委員會批準，經過患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

方法：A組患者不使用自控靜脈止痛泵，B組使用自控靜脈止痛泵。B組根據患者體重配置靜脈鎮痛泵（2mLJh），舒芬太尼2～2.5μg/kg+氟哌利多5mg+0.9%生理鹽水，共100mL，靜脈留置，活動關節前30min開始泵注，達到一定血藥濃度后開始連續被動活動。活動結束30min后，夾閉鎮痛泵。

觀察方法及其評價標準：記錄患者年齡、體重、配泵所用藥物及劑量，觀察兩組患者的治療效果、疼痛分級、平均住院時間、平均治療次數、平均關節功能恢復時間。疼痛強度評估方法[3]：采用數字評價量表（NRS），將疼痛程度用0～10這11個數字表示，讓患者根據個人疼痛感受在某一個數字記號，0為無痛，10為最痛。①無痛為0;②輕度疼痛為1～3;③中度疼痛為4～6;④重度疼痛為7～10。根據Judet療效評定標準[4]：①屈膝>100°為優;②80°～100°為良;③50°～80°為可;④<500為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

統計分析：所有統計分析均采用SPSS18.0統計軟件完成，正態分布計量資料采用（x±s）表示，計數資料采用χ²檢驗;計量資料采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組治療效果比較：A組和B組優良率分別為55.0%和87.5%，經比較差異有統計學意義（χ²=10.313，P<0.01）：秩和檢驗結果顯示，B組患者治療效果優于A組患者，差異有統計學意義（U=-3.428，P=0.001），見表1。

兩組疼痛數字評價量表（NRS）結果比較：B組極顯著地減輕了膝關節粘連連續被動活動過程中患者的疼痛，經比較兩組差異具有統計學意義（χ²=63.106，P<0.01），見表2。

兩組患者平均住院時間、平均治療次數、平均功能恢復時間比較：B組患者的平均住院時間短于A組，B組患者的平均治療次數多于A組，B組患者的平均關節功能恢復時間快于A組。經比較，兩組差異均有統計學意義（P<0.01），見表3。

討論

膝關節粘連的主要致病機制如下[5]：創傷、感染、手術導致膝關節周圍軟組織的出血，從而激活了一系列炎性反應;慢性炎癥引起膝關節周圍肉芽組織膠原纖維化、微血管閉塞，導致滑膜和關節囊因失去血供而萎縮，關節腔內的透明質酸分泌減少，最終導致關節內粘連及關節軟骨的退行性病變;創傷、感染、手術導致纖維蛋白沉積等炎性沉積物集聚于滑膜及關節囊周圍，導致關節粘連及軟骨破壞;由于疼痛，使得關節不能及時進行有效的功能鍛煉，導致膝關節粘連;疾病后期膝關節周圍肌肉組織也發生纖維化，以及關節韌帶攣縮等因素導致了關節外粘連。膝關節粘連的基本病理變化為關節內漿液纖維滲出、關節腔內積血、血腫機化、粘連索帶的形成和關節外肌肉纖維化、攣縮[6]。

目前，膝關節粘連的治療方法主要有手術治療、關節腔藥物注射及康復治療等。但膝關節鏡下松解粘連術還會再次發生關節粘連。因此，膝關節發生粘連后早期科學的功能鍛煉及連續被動活動顯得尤為重要[7]。20世紀70年代Salter提出CPM，即滑膜關節持續被動活動理論，并據此原理研制出臨床應用的CPM機，很快在世界范圍內得到認可與推廣[8]。CPM的主要作用機制191：①增加關節軟骨的營養和代謝活動;②加速關節軟骨及周圍組織（肌腱、韌帶）的損傷修復;③刺激具有雙重分化能力向關節軟骨轉化;④緩解關節損傷或術后引起的疼痛。但膝關節粘連采用連續被動活動時可造成患者劇烈疼痛，因此患者常常不配合治療。隨著無痛病房的建立和患者無痛意識的上升，借助麻醉使患者在無痛狀態下進行功能鍛煉勢在必行。目前，多采用椎管內麻醉后進行無痛功能鍛煉，但對患者來說有一定創傷，同時存在麻醉意外和并發癥發生的風險，花費也有所增多，多數患者不能完全接受。自控靜脈止痛泵是醫護人員依據患者抑制的需要，預設適當的用藥劑量，對患者輸注止痛藥物，讓患者自我管理解除或緩解疼痛的一種醫療裝置。目前，自控靜脈止痛泵主要用于晚期癌癥患者的鎮痛治療poi本研究采用自控靜脈止痛泵應用在膝關節粘連患者連續被動活動中，在患者活動關節之前佩戴，給予一定負荷量，活動關節過程中持續應用，活動之后關閉，根據關節功能活動的情況，反復應用，解決了患者的疼痛顧慮，增加了患者的依從性。本研究結果顯示：B組患者的治療效果優于A組患者（P<0.05）;B組患者的疼痛分級明顯低于A組患者（P<0.05）; B組患者的平均住院時間短于A組（P<0.05）;B組患者的平均治療次數多于A組（P<0.05）;B組患者的平均關節功能恢復時間快于A組（P<0.05）。

綜上所述，自控靜脈止痛泵在膝關節粘連連續被動活動中具有較好的治療效果，能明顯減輕患者疼痛，增加膝關節粘連連續被動活動的治療次數，更好地完成膝關節功能鍛煉，加快了膝關節功能恢復，節省了住院時間。

參考文獻

[1]張才.關節鏡下松解合運動康復、中藥熏洗治療膝關節粘連23例[J].中國中醫骨傷科雜志，2015，23（4）：57-58.

[2]Sun Y，Liang Y，Hu J，et al.Reduction of in-traarticular adhesion by topical applicationof colchicine following knee surgery in rab-bits[J].Sci Rep，2014，4：6405.

[3]嚴廣斌.NRS疼痛數字評價量表numericalrating scale[J].中華關節外科雜志（電子版），2014，8（3）：410.

[4]田競，周大鵬，張毅男，等.連續股神經阻滯鎮痛與靜脈藥物鎮痛對膝關節松解術后關節功能影響的比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20（16）：1517-1519.

[5]吳海嘯，王鵬，張超，等.膝關節粘連：治療和預防研究新進展[J].中國組織工程研究，2017，21（36）：5879-5860.

[6]王敏，肖偉，劉超，等.透明質酸鈉預防關節粘連及強直的實驗研究[J].中國骨與關節外科，2012，5（3）：238-242.

[7]唐金樹，吳聞文，章亞東，等.膝關節伸直位僵硬的松解治療與康復[J].中國康復醫學雜志2009，24（1）：55-58.

[8]金濤.鏡下松解結合CPM機配以中藥熏蒸治療膝關節周圍骨折后關節僵硬34例[J].長江大學學報（自科版），2013，10（12）：18-19.

[9]胥少汀，葛豐寶，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：2191-2194.

[10]謝廣倫，陳雪梅，郭大鵬，等.靜脈自控鎮痛用于治療阿片藥物耐受患者伴發中重度疼痛300例觀察[J].現代腫瘤醫學，2017，25（16）：2269-2672.