超聲心動圖預測膜部瘤型室間隔缺損自然閉合

張昕彤，李欣洋，任衛東，宋 光，王 南，崔 莉

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

圖1 患兒男，28個月，AMVSD 二維聲像圖示大動脈短軸切面測量基底寬度為0.555 cm，膨出高度為0.455 cm； B.CDFI示大動脈短軸切面測量破口寬度為0.207 cm

室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)是最常見的先天性心臟病之一，占全部心內異常的40%[1]。新生兒VSD發生率約為5%[1]，部分VSD有自然閉合傾向，可能與性別、年齡、缺損大小及類型有關[2]。VSD可分為膜周型、單純膜部型、隔瓣下型、嵴下型、嵴內型、干下型和肌部型[3]，其中膜周型占所有VSD的80%，自然閉合率為5%～33%[4-5]。在患兒生長過程中，約48%的膜周型VSD可形成膜部瘤，稱為膜部瘤型室間隔缺損(aneurysm of membranous VSD, AMVSD)，其VSD自然閉合率增加至75%[6]，故臨床對AMVSD患兒可長期保守治療及觀察隨訪。超聲是篩查VSD的主要手段之一，同時還可評估預后[7]，但關于超聲評估AMVSD預后的研究尚屬少見。本研究基于臨床及超聲心動圖指標，建立Logistic回歸模型，篩選可準確預測AMVSD自然閉合的指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2015年12月超聲診斷為AMVSD的患兒70例，4例由于接受手術治療而排除，最終納入患兒66例，其中男32例，女34例，年齡1～12個月，平均(6.3±3.7)個月。對所有患兒每年行1次超聲心動圖檢查，直至VSD閉合或患兒年滿6歲[4]，根據VSD是否自然閉合將患兒分為自然閉合組與未閉合組。本研究經我院倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒診斷儀，S5-1探頭(頻率1.0～5.0 MHz)或S12-4探頭(頻率4.0～12.0 MHz)。對于不能配合的患兒，予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg體質量鎮靜。使患兒左側臥，經胸于大動脈短軸切面測量間隔膜部瘤的基底寬度(圖1A)、膨出高度(圖1A)及破口寬度(圖1B)，記錄破口數量，計算基底寬度/膨出高度比值、破口寬度/基底寬度比值及多破口占比(有2個及以上破口即多破口者占各組有破口數的比例)。記錄患兒身高及體質量，計算患兒體表面積(體表面積=0.006 1×身高+0.0128×體質量-0.152 9)，以體表面積校正腫瘤基底寬度(基底寬度/體表面積)、膨出高度(膨出高度/體表面積)和破口寬度(破口寬度/體表面積)。

1.3統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件，對數據進行正態分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗)和方差齊性(Levene檢驗)分析。計量資料以±s表示，計數資料以百分數表示；采用χ2檢驗比較2組間性別及多破口占比差異，以兩樣本t檢驗比較2組其余各參數的差異。選擇差異有統計學意義的指標為自變量，其中基底寬度、膨出高度及破口寬度選擇經體表面積校正后差異有統計學意義的指標，以最終是否自然閉合作為因變量，建立Logistic回歸模型，以其產生的Logit(P)預測AMVSD結局，回歸值P>0.5為AMVSD自然閉合，回歸值P≤0.5為AMVSD無法自然閉合；建立Logit(P)的ROC曲線，計算AUC，評價回歸模型的擬合效果。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

自然閉合組38例，男16例，女22例；隨訪時間為6～64個月，平均(22.87±15.32)個月，超聲診斷AMVSD自然閉合時患兒月齡為7～70個月，平均(28.26±16.12)個月。未閉合組28例，男16例，女12例，隨訪時間為20～63個月，平均(39.43±12.02)個月；超聲診斷未閉合時患兒月齡為72個月。2組間患兒年齡、性別差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)，未閉合組患兒體表面積及大于自然閉合組(P<0.001，表1)。

2.1超聲心動圖指標 2組間基底寬度、膨出高度和破口寬度差異均有統計學意義(P均<0.05)。經體表面積校正后，破口寬度/體表面積比值差異有統計學意義(P=0.04)，而基底寬度/體表面積比值和膨出高度/體表面積比值差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)；2組間基底寬度/膨出高度比值、破口寬度/基底寬度比值和多破口占比差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 2組AMVSD患兒臨床資料及超聲心動圖指標比較

2.2Logistic回歸分析 以最終是否自然閉合作為因變量(自然閉合為0，未閉合為1)，以有統計學意義的指標“體表面積(X1)”和“破口寬度/體表面積(X2)”為自變量，建立回歸方程：Logit(P)=-10.986+21.484X1+0.278X2(χ2=19.67，P<0.001)；回歸模型預測AMVSD自然閉合的準確率為74.24%(49/66)。建立Logit(P)的ROC曲線(圖2)，ROC曲線的AUC為0.801±0.054(P<0.001)，模型擬合效果良好。

圖2 Logistic回歸模型產生的Logit(P)預測AMVSD自然閉合的ROC曲線

3 討論

除主動脈瓣二葉瓣畸形外，單純VSD是新生兒中最常見的先天性心臟異常之一[8]。對于單純VSD的治療方案目前尚無統一標準。歐洲心臟病學會指南[8]指出，對于小型VSD(缺損面積指數<0.5 cm2/m2，缺損大小<主動脈根部寬度的1/3)且無左心室負荷過重或肺動脈高壓患兒，可不必行手術治療。一旦形成AMVSD，可視為小型VSD自然閉合的前兆[2]。然而并非所有AMVSD最終均可自然閉合，AMVSD患兒在生長發育過程中可能合并各類并發癥，如感染性心內膜炎及左心室負荷過重等，此時需進行臨床干預。如首次超聲心動圖檢查可較為精準地判斷AMVSD結局(自然閉合與否)，有助于指導臨床診療計劃。

影響VSD自然閉合的因素包括性別、年齡、缺損類型及缺損大小[9]。既往研究[10]指出，自然閉合的VSD患兒中女性居多。本研究中2組性別組成差異無統計學意義，與上述研究結果相反，而與Miyake等[11]研究結果相似。VSD患兒自然閉合多發生于1歲以內，隨著年齡增長，VSD自然閉合率逐漸下降，6歲后自然閉合較少見[2，4]，故本研究將隨訪終點設置為6歲。與其他類型VSD相比，肌部型VSD自然閉合率最高(75%～84%)[6,11]，而膜周型VSD自然閉合率相對較低，可能與三尖瓣組織和脫垂的主動脈瓣瓣葉覆蓋、三尖瓣瓣葉粘連、室間隔膜部瘤形成以及基質金屬蛋白酶-9對結締組織重構的影響有關[2]。VSD缺損大小是影響VSD自然閉合的關鍵因素之一[7,12-13]。孫晶等[7]發現，年齡小于4歲的VSD患兒中，自然閉合者與未閉合者的VSD缺損直徑差異有統計學意義。

本研究中，2組基底寬度、膨出高度和破口寬度差異有統計學意義(P均<0.05)，而經體表面積矯正后僅破口寬度(即破口寬度/體表面積)差異有統計學意義(P=0.04)。兒童身高、體質量個體差異較大，以個體單純測量指標進行預測缺乏普遍性，故本研究采用經體表面積校正后的指標預測AMVSD自然閉合情況。本研究中，破口寬度/體表面積以及患兒體表面積是預測AMVSD自然閉合的影響因素，提示患兒體表面積越大、單位面積的AMVSD破口寬度越寬，AMVSD越難以自然閉合，與既往研究[7,12-13]結果類似。體表面積影響AMVSD自然閉合的原因目前尚不清楚，有待進一步研究。

本研究采用Logistic回歸分析，以ROC曲線的AUC評估擬合效果，篩選可準確預測AMVSD自然閉合的指標，結果顯示，以患兒體表面積及AMVSD破口寬度/體表面積帶入模型預測AMVSD自然閉合的準確率為74.24%(49/66)，且AUC為0.801±0.054(P<0.001)，提示模型擬合效果良好，通過首診數值及指標即可預測AMVSD自然閉合的可能性，有助于臨床制定治療方案。

本研究的局限性：①樣本量較小，結果可能存在偏倚；②僅納入年齡≤6歲的患兒，對于年齡>6歲的患兒需進一步觀察；③納入患兒均未合并左心室負荷過重或肺動脈高壓，故未能觀察左心室負荷過重或肺動脈高壓對AMVSD自然閉合的影響。