解析《醫療糾紛預防與處理條例》

千呼萬喚自10月1日施行的《醫療糾紛預防與處理條例》突破于何處？

近日，國務院總理李克強簽署國務院令，公布《醫療糾紛預防和處理條例》，自2018年10月1日起施行。那么，新公布的《醫療糾紛預防和處理條例》的核心和起草中的爭議問題是什么呢？

頒布《條例》的必要性

伴隨著《醫療事故處理條例》在司法實踐中逐步被法院邊緣化，伴隨著醫療糾紛技術鑒定和賠償標準適用的“二元化”趨勢愈發明顯，修改《醫療事故處理條例》的呼聲在業內早已不絕于耳。

而《侵權責任法》2009年12月26日由全國人大常委會審議通過，其第七章專門針對醫療損害責任設定了一個章節，也是希望通過人大立法解決上述問題，并同時平衡醫患權利與義務，最終改善醫患關系。伴隨《侵權責任法》的頒布，作為行政法規的《醫療事故處理條例》不再成為人民法院審理醫療糾紛民事案件的法律依據。

回顧我國人身損害賠償立法的過去，我們會發現往往壟斷性行業都曾經有過關于本行業造成人身損害賠償的行政立法，例如鐵路、電力等等，所以，作為改革比較晚的壟斷性行業，醫療服務行業通過行政立法解決民事糾紛也不足為奇。當然，這種糾紛解決模式必然不適應“小政府、大司法”的社會發展趨勢。

所以，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》都非常明確地提出，“要建立健全醫藥衛生法律制度，完善醫療糾紛處理機制，建立患者投訴管理機制和醫患糾紛第三方調解機制”。

吸納地方成功經驗

近年來，很多地方政府把處理醫療糾紛作為深化醫藥衛生體制改革和創新社會管理的重要內容來抓，圍繞“預防、處置、調解”三個環節，著力構建了更加科學的預防機制、更加協調的處置機制和更加有效的調解機制，形成了“綜治牽頭、部門聯動、專業調解”的醫療糾紛預防和處理工作新格局。

例如浙江的“寧波解法”建立了第三方人民調解制度；廣東的中山市打造“平安醫院”，對醫療暴力零容忍；北京阜外醫院、積水潭醫院等醫療機構推行患者購買的醫療意外保險；深圳市通過立法不再區分主觀病歷與客觀病歷；等等，不勝枚舉。

客觀地講，《條例》較好地吸納了地方這些年的成功經驗，并將地方成果通過國務院立法的形式鞏固并推廣至全國。

“人民調解+風險分擔+暴力零容忍”是核心

首先，醫療糾紛之所以容易演變為惡性社會事件，主要是由于醫療糾紛本身的兩個特點所決定的。其一，醫療糾紛往往涉及醫學專業問題的判斷和事實認定，而由于知識的不對稱性，導致無論是衛生行政部門主持的鑒定，還是醫學會組織的鑒定，始終無法讓患者信任其公正性和客觀性。

其二，醫療糾紛的案件往往由于鑒定問題，久拖不決。中央電視臺曾報道了《78本醫書背后故事》。報道講述的是一個農民歷時8年，閱讀78本醫書打贏了一場醫療糾紛官司的事情。古老的法諺——“遲來的正義不是正義”（justice delayer is justice denied）告訴我們，正義本身具有時效的內涵。遲來的正義沒有實際意義，對于渴求正義的人們來說實際上是不正義的東西。

所以，《條例》堅持協同聯動原則，通過司法部門主管下的第三方人民調解機制提高醫療糾紛處理效率，提高醫療糾紛處理的公信力。《條例》第22條明確規定：“發生醫療糾紛，醫患雙方可以通過下列途徑解決：（一）雙方自愿協商；（二）申請人民調解；（三）申請行政調解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律、法規規定的其他途徑?！?/p>

其次，由于人類對人體規律認知的局限性，導致醫療行為確實是一種高度危險的行為。根據風險經濟學的原理，避免因醫療行為導致患者人身損害的方法有兩種途徑：“減少行為的數量”或“轉移風險”。

醫療機構必須減少不必要的醫療行為數量，避免過度醫療，但是因為風險而拒絕必要醫療行為的實施顯然有悖于患者利益最大化的醫學價值取向。因此，轉移風險就成為避免因醫療行為致人身損害的合理方法。

很多久拖不決的醫療糾紛，背后都存在客觀的“經濟訴求”。而醫療服務的高風險性，要求其必須建立完善的風險分擔機制，不能僅僅考慮存在醫療過錯的救濟問題，還要考慮沒有醫療過錯，但是因醫療意外而導致的“不幸事件”如何解決其“經濟訴求”？《條例》第七條規定：“國家建立完善醫療風險分擔機制，發揮保險機制在醫療糾紛處理中第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，鼓勵醫療機構參加醫療責任保險，鼓勵患者參加醫療意外保險?！?/p>

法諺云：“法律的尊嚴不在于懲罰之力度，而在于不可豁免性”。由于醫療糾紛的專業性過強，導致公安機關遇到醫院發生醫鬧也非常頭痛，很難在短時間內判斷孰是孰非，因此，公安機關以往確實存在不積極調處和介入一些醫鬧事件的現象。這只會助長民眾通過非法手段尋求醫療糾紛的解決。

《條例》分別在第29條和第53條強調，醫患雙方應當依法維護醫療秩序。任何單位和個人不得實施危害患者和醫務人員人身安全、擾亂醫療秩序的行為。醫療糾紛中發生涉嫌違反治安管理行為或者犯罪行為的，醫療機構應當立即向所在地公安機關報案。公安機關應當及時采取措施，依法處置，維護醫療秩序。醫患雙方在醫療糾紛處理中，造成人身、財產或者其他損害的，依法承擔民事責任；構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

起草中的主要爭議問題

第一，《條例》是否保留“醫療事故”這一概念。確實有不少人提出徹底取消“醫療事故”這一概念，但是筆者認為必須保留“醫療事故”。

主要是兩方面理由：其一，雖然伴隨著《侵權責任法》的實施，人民法院審理醫療糾紛民事案件不再使用醫療事故這一概念，而開始使用醫療損害賠償或醫療服務合同糾紛作為案由，但是醫療事故這一概念還應該繼續存續，并回歸其原本的職能。

實際上，2002年的《醫療事故處理條例》就是在全國人大沒有關于醫療糾紛民事賠償頒布特別立法的情況下，由國務院制定頒布的行政法規，所以，其原本職能就應該是調整醫療機構、醫務人員與行政主管部門之間行政法律關系的立法，但是被“無奈”地賦予了調整醫療機構、醫務人員與患者之間民事法律關系的立法。醫療事故處理法律制度作為行政機關對醫療機構、醫務人員醫政管理的重要法律制度必須繼續存續,否則就會導致醫政管理于法無據。

其二，只有保留醫療事故的概念，才能夠與《刑法》335條醫療事故罪進行法條銜接，否則將導致造成患者嚴重人身損害后果的嚴重醫療損害事件在追究刑事責任時出現法律適用上的混亂和落空。

而且當《醫療事故處理條例》回歸其原本行政法職能后，我們必須明確行政法上的“醫療事故”與民法上的“醫療損害”并不相同，后者的內涵和外延更為廣泛。由于醫療事故此次回歸了其行政法職能，因此其范圍應該比民法的醫療損害邊界小得多。即應當給予民事賠償的醫療損害不一定屬于應當給予行政處罰的醫療事故。所以，立法之初確實計劃用新《條例》替代《醫療事故處理條例》，但最終還是保留了《醫療事故處理條例》。

第二，《條例》是否保留“行政調解”這一糾紛救濟機制。衛生行政部門確實有建議取消行政調解的，但是筆者認為，雖然目前衛生行政部門公信力差，但那是醫療體制造成的，而伴隨著管辦分離的改革，醫療糾紛的行政處理應該在今后發揮更為重要的作用。

因為行政機關對違法行為的查處與糾正比訴訟方式具有專業、成本低、效率高等優勢。所以，不能短視地將其取消，畢竟在救濟方面多一條途徑，會更有利于患者維權，會有利于通過合法理性途徑解決醫療糾紛。

第三，是否不再區分主觀病歷和客觀病歷?！夺t療事故處理條例》規定，患者只能復印客觀病歷，主觀病歷雙方在場封存。

這些年針對病歷引發的醫療糾紛不在少數。國內醫療糾紛調解機構的調查現實，70%～80%的醫療糾紛都存在關于病歷真實性的質疑。如何恢復公眾對病歷真實性的信心，這是《條例》此次重點解決的問題。

實際上，北京市一些三甲公立醫院很早就不再區分主觀病歷和客觀病歷，以避免產生不必要的猜忌。深圳的《醫療條例》更是從地方立法層面取消了主觀病歷和客觀病歷的區分。

實踐中的主觀病歷和客觀病歷的區分，人為地制造了醫患之間的矛盾與爭執，增加了患者對醫院的不信任。而醫療糾紛如果進入司法程序，主觀病歷也必須要提供給患者。所以，《條例》不再對病歷進行主觀、客觀區別對待是非常好的改進?！稐l例》第45條規定，醫療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衛生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動；造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關醫務人員由原發證部門吊銷執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《條例》頒布后，還應當針對其制定相應配套文件，更重要的是“預防”而非“處理”。而“預防”的關鍵實際上還是改變醫院的經營模式和醫療服務模式。