健康保險發展之路任重而道遠

《健康保險與醫療體制改革》主 編：楊燕綏 廖藏宜出版社：中國財經經濟出版社出版時間：2018年4月

醫療體制涉及基于一定價值取向的資源配置和治理機制問題，由此決定醫療服務供給體系合理與否的狀況。以醫院為中心的衛生資源配置結果則呈現倒三角形狀態，居民因缺乏信任的首診醫生，看普通門診也會選擇大醫院，所以，推進我國醫療體制改革首先要樹立以居民健康為中心的價值觀，改變當前醫療服務體系倒三角的醫療資源狀態，最終實現基本醫療服務的可及性、安全性和可支付性。

就基本醫療服務的可支付性而言，需要建立和健全第三方支付制度。在中國，第三方依次包括社會醫療保險、財政醫療救助、商業健康保險和社會捐助，四者之間有分工亦有合作。然而，中國商業保險發展的廣度和深度均不夠充分，商業健康保險行業甚至呈虧損狀態。造成該狀態的原因是什么呢？

答案可以在《健康保險與醫療體制改革》一書中找到。該書是清華大學醫療服務治理研究中心的集體之作，兩位主編分別是清華大學就業與社會保障研究中心、醫療服務治理研究中心主任楊燕綏和清華大學博士后廖藏宜。

該書共分為七個章節，第一章從人口老齡化現象和銀色經濟概念切入，綜述健康管理與醫療服務、醫療保障與醫療保險、社會醫療保險與商業健康保險的基本概念，為研究醫療體制改革與商業健康保險的發展空間和戰略問題奠定理論基礎。

第二章將中國醫療保障制度的發展歷程分為三個階段，并分別闡述各階段的醫療保障制度內容。

第三章從價值取向切入，綜述國家醫療體制改革的原則、目標和布局。

第四章闡述醫療機構改革與發展面臨兩個挑戰，一是公立醫院改革涉及的體制機制問題；二是在互聯網條件下的醫療信息化帶動了醫療機構變革。由此討論這些挑戰與變革將給商業健康保險帶來怎樣的發展機遇。

第五章討論了醫療信息化和醫療數據生產與使用的主要環節，以及醫療信息化和醫療大數據對醫院管理的影響，為商業健康保險帶來的發展機遇。

第六章基于醫療信息化，分析了醫保第三方付費方式的發展規律，以及對醫院管理和醫生行為的影響，并進一步討論了商業健康保險發展的機遇和挑戰。

第七章依據WHO提出的“鐵三角”定理，分別介紹了英國、美國、德國和新加坡四國不同醫療保障模式的醫療體制改革案例，為我國醫療體制改革與商業健康保險的發展問題提供國際經驗。

該書剖析了人口老齡化和大健康經濟發展背景下，進行醫療體制改革的必要性和急迫性，未來將依托互聯網和人工智能，打造基層醫療服務體系扁平到家、疑難重癥立體到位的運行機制，對醫保智能審核、定價機制和支付方式改革等實踐將具有深遠影響。