改進穿刺方法對中心靜脈置管術成功率的影響

陳月華，李連弟，滕金龍，王淑賢

（青島大學附屬醫院，山東 青島 266003）

中心靜脈置管術是經頸內、鎖骨下、股靜脈等近心大靜脈留置靜脈導管，便于臨床精確快速用藥、監測血流動力學變化、建立血透治療臨時通路或置入臨時起搏器等診療活動，是臨床救治危重患者的必要搶救技能之一[2]。臨床上，留置中心靜脈導管時，常常發生穿刺失敗現象，各醫療中心的中心靜脈穿刺均存在一定失敗率，大多波動于1.4%~15%[3-4]，而改進穿刺方法是提高穿刺成功率的關鍵。我中心對穿刺進針手法進行改進，現將本研究的具體方法及研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究上報我院倫理委員會通過，所有參與者或其授權委托人均簽署知情同意書。選擇2016年7月至12月所有在本院ICU住院，具有留置中心靜脈導管治療適應證，并排除穿刺部位感染或血栓形成、嚴重凝血功能障礙等禁忌者，共186人，接受中心靜脈置管的共223人次。按接受中心靜脈置管人次的先后順序，采用隨機抽簽法分為改進組117人次和常規組106人次。改進組：男67人次，女50人次，年齡20~72歲，平均（51.5±4.3）歲；常規組：男 60人次，女46人次，年齡 18~75歲，平均（50.3±5.2）歲。 兩組患者性別、年齡、APACHE-Ⅱ等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料與方法

中心靜脈穿刺包均采用珠海福尼亞醫療設備有限公司生產的一次性使用雙腔中心靜脈導管包；穿刺部位選擇頸內靜脈或股靜脈；穿刺操作由在ICU工作3年以上的主治醫師進行。常規組按照標準方法和流程實施，改進組采用穿刺針在血管內平行潛行法，即操作者持穿刺針穿刺有靜脈回血后，將針尾部放低使穿刺針與血管長軸走行接近平行，繼續向血管腔內推進3~5 mm，回血通暢再放置引導絲，其他操作步驟同常規組。中心靜脈置管術操作過程中由1名助手用秒表記錄時間、穿刺中及穿刺后不良事件。

1.3 觀察結果

兩組均記錄操作準備時間（t1），即開始皮膚消毒到穿刺針開始穿刺的時間；操作時間（t2），即從穿刺針開始穿刺到成功退出引導絲的時間。同時記錄中心靜脈導管穿刺置管成功率（n1）、引導絲置入失敗率（n2）、引導絲變形率（n3）、術后局部血腫形成率（n4）（需術后床旁彩超確認）。若術中多次皮膚消毒，則以第一次開始皮膚消毒的時間為準進行記錄，若穿刺針多次穿刺，則以第一次開始穿刺的時間為準進行記錄。

n1＝穿刺置管成功的人次數/受試組總人次數×100%。n2＝（導絲置入的總次數－受試組總人次數）/受試組總人次數×100%。n3＝穿刺結束引導絲變形的人次數/受試組總人次數×100%。

1.4 置管成功與否的標準

若置管后雙腔回血均通暢，且術后X線片或床旁B超確認導管在靜脈內，為置管成功；若穿刺血管失敗、導管無法置入或導管置入后導管任意一腔回抽未見回血，均為置管失敗；若穿刺過程中穿刺方法改變，如改進組穿刺方法改為常規穿刺法或常規穿刺法改為改進穿刺法，均視為置管失敗。

1.5 局部血腫的確認

接受置管的患者術前及術后1小時內均行床旁B超檢查，以穿刺點為中心，在半徑3 cm以內的范圍，若術前未探及，術后探及≥0.5 cm的血腫影，視為血腫形成；若同一患者出現兩處以上血腫，計為1人次。

1.6 統計學分析

采用SPSS 11.0統計軟件包進行數據統計，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較用 χ2檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中心靜脈穿刺置管成功率比較

改進組中心靜脈穿刺置管成功率明顯高于常規組（P＜0．05），其中，常規組失敗的10人次中有7人次改用改進組穿刺法后置管成功，而改進組中失敗的4人次中僅有1人次改常規組穿刺手法后置管成功，其余3例在B超定位下穿刺或更換穿刺位置才成功。兩組中心靜脈穿刺置管成功率比較見表1。

表1 兩組中心靜脈穿刺成功率比較

2.2 兩組中心靜脈穿刺所用時間比較

兩組t1比較，無顯著性差異（P＞0.05）；改進組的t2較常規組顯著縮短（P＜0.05），見表 2。

表2兩組中心靜脈穿刺所用時間比較（±s，min）

表2兩組中心靜脈穿刺所用時間比較（±s，min）

組別改進組常規組例次113 96 tP--4.2±1.8 4.0±2.0 0.798＞0.05 t1 t2 11.3±3.8 18.7±5.6 11.842 0.05

2.3 兩組中心靜脈穿刺不良事件發生率比較

在穿刺不良事件方面，與常規組相比，改進組n2、n3均顯著下降（P＜0.05），兩組間n4比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

3 討論

表3 兩組中心靜脈穿刺不良事件發生率比較（%）

3.1 穿刺成功率及其提高原因分析

中心靜脈穿刺術是臨床最常用的搶救、治療技術之一，是重癥醫學科醫生必備的臨床技能。近年來，床旁B超的使用大大提高了中心靜脈穿刺時穿刺部位的準確性，使穿刺的成功率大大提高[4-5]。但國內各地區ICU發展不均一，很多ICU中心尚未配備床旁B超，因此，優化穿刺技術仍是提高中心靜脈置管成功率的關鍵之一。本研究通過對穿刺針穿刺后在血管內平行潛行的改進，使穿刺置管成功率提高到了96.6%。

分析穿刺針血管內潛行提高了置管成功率的原因可能有以下幾條：（1）穿刺針有回血后再在血管中潛行可避免穿刺針頭剛進入血管腔，針孔尚有部分嵌于血管壁上導致的引導絲置入失敗；（2）穿刺針在血管腔內平行潛行有利于減小引導絲與血管長軸的夾角，減小引導絲與血管下壁的摩擦，從而使引導絲置入更加流暢，降低操作失敗率；（3）穿刺針在血管腔內平行潛行后血液回抽通暢，相當于對穿刺針位于血管腔內進行二次確認，減少了穿刺過深或過淺的可能性，從而提高了穿刺成功率。

3.2 穿刺所用時間及其不良事件分析

從穿刺所用時間上看，兩組t1比較，并無顯著性差異（P＞0.05），從側面反映了兩組操作者的熟練程度相近。但改進組的t2僅11.3分鐘左右，較常規組的t2明顯縮短（P＜0.05），而操作中的不良事件n2、n3均明顯降低（P＜0.05），提示穿刺針在血管內潛行的改進，可有效縮短操作時間，減少操作不良事件的發生。

分析此次穿刺方法改進成功的原因，可能由于改進后操作中引導絲置入更流暢，重復置入引導絲次數更少，從而縮短了操作時間。改進方法并未顯著減少穿刺局部血腫的形成，提示穿刺針血管內潛行對減少穿刺中血腫的形成并沒有幫助，穿刺致血腫形成可能更多地與穿刺點的定位、穿刺進針方向、動靜脈分離的情況有關。

綜上所述，穿刺針血管內平行潛行的改進，使穿刺置管成功率明顯提高，節約了操作時間，大大減少了穿刺置管不良事件的發生，值得在臨床中大力推廣。