2014年至2016年醫院新生兒重癥監護室肺炎克雷伯菌分布和耐藥性分析

李朝暉，康文清，張耀東，王勤，張玲，許邦禮，劉大鵬

(鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院，河南 鄭州450018)

肺炎克雷伯菌是新生兒醫院感染最常見的病原菌，近年來已逐漸成為新生兒重癥監護病房分離出的主要革蘭陰性桿菌[1]。兒童患者的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢[2]，本調查旨在了解肺炎克雷伯菌在新生兒科病房的耐藥趨勢，為指導合理使用抗菌藥物、減少耐藥株的產生和傳播、預防和控制醫院感染，加強耐藥性監測提供科學依據。本調查回顧性分析近3年我院NICU送檢標本中分離的肺炎克雷伯菌的分布和抗菌藥物耐藥性情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2014年1月至2016年12月送檢標本中分離的肺炎克雷伯菌 (已剔除同一患者同一部位重復分離菌株)264株。

1.2 儀器與試劑 采用美國BD公司的Phoenix 100全自動細菌分析系統，及配套的鑒定與藥敏分析卡。

1.3 抗菌藥物敏感試驗 抗菌藥物采用最低抑菌濃度(MIC)，方法為微量肉湯稀釋法。按照Phoenix 100全自動細菌分析系統說明進行操作，質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌臨床分布 2014年75株，2015年77株，2016年112株。標本來源第一位為痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標本，分別為8.71%，8.33%，其余PICC為1.51%，穿刺液、尿、胃液均為0.75%，肺泡灌洗液、腹水、腦脊液、膿液均為0.38%。

2.2 超廣譜β內酰胺酶 (ESBLs)陽性菌株分離率共分離出ESBLs陽性菌株103株，分離率39%。分別為 2014年 35株(46.7%)，2015年 41株(51.9%)，2016年 27株(24.5%)。

2.3 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）分離率 共分離出CRE陽性菌株109株，分離率41.2%。分別為2014年11株 (14.7%)，2015年29株 (36.7%)，2016年 69株(62.7%)。

2．4 肺炎克雷伯菌耐藥性變遷 見表1、表2及表3。

3 討論

據我國CHINET（中國細菌耐藥監測網）耐藥資料監測顯示，2016年克雷伯菌屬菌株占所有革蘭陰性菌的第2位，占13.81%，且92.76%為肺炎克雷伯菌種[3]。肺炎克雷伯菌是重要的條件致病菌，入住ICU、伴有呼吸系統基礎病、住院時間長、攜帶有各類插管(如鼻飼管、靜脈插管、導尿管、外科引流管等)、機械通氣、前期使用廣譜抗生素等是多重耐藥菌的易感因素[4，5]。因新生兒免疫力低、住院時間長，各項侵入性操作頻繁等因素感染發生率更高，祝俊英等[2]報道從2005年-2014年各時段國內主要地區19所教學醫院臨床兒童患者分離的肺炎克雷伯菌菌株數呈現顯著上升趨勢。3年來我院NICU肺炎克雷伯菌分離率亦明顯上升，從2014年的75株上升至2016年的112株，與文獻相符。我院肺炎克雷伯菌菌株主要分離自痰液，占77.7%，其次為血液和下呼吸道標本，分別為8.7%，8.3%，提示該菌主要感染部位可能為呼吸系統和血流，與陳艷慧等報道相符[6]。3年間肺炎克雷伯菌對各類抗菌藥物的耐藥率呈現出逐年上升的趨勢。細菌對頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達70%以上；對含有β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑的耐藥率絕大部分也已達70%以上；對碳青霉烯類藥物耐藥率顯著上升，3年間對亞胺培南耐藥率為24.56%～60.91%，美羅培南28.07%～60%以上，明顯高于文獻報道[3]。

表1 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率%

表2 2014年-2016年ICU產ESBLs肺炎克雷伯菌對20種抗菌藥物的耐藥率%

表3 2014年-2016年ICU肺炎克雷伯菌(CRE)對20種抗菌藥物的耐藥率%

我國CHINET（中國細菌耐藥監測網）細菌耐藥性監測顯示，2005至2010年住院患者中ESBLs檢出率克雷伯菌從39.1%上升至43.6%[7-12]，本文顯示3年內ESBLs陽性菌株分離率總體呈升高趨勢,與文獻相符。與之相應對頭孢菌素耐藥率也逐年上升，耐藥率已普遍超過90%；由于產ESBL菌存在由質粒介導的CTX耐藥基因，并可同時攜帶AmpC酶、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類耐藥基因等，使克雷伯菌產ESBL株表現出多重耐藥性[13]，因此對其復合制劑的耐藥率已達80%以上；對碳青霉烯類藥物耐藥率呈現顯著上升趨勢，3年間對亞胺培南耐藥率為21.95%～73.4%，美羅培南26.83%～68.8%，明顯高于文獻報道[3]。

由于碳青霉烯酶耐藥基因往往位于質粒上，容易導致耐藥質粒在不同種屬細菌間的轉移，使敏感菌株轉為耐藥[14]。近年來，兒童患者分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率亦呈快速上升趨勢[15]，本調查顯示3年內耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）菌株分離率總體呈明顯升高趨勢，與文獻相符。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）對頭孢菌素類藥物的耐藥率普遍已達100%；對含有β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑的耐藥率絕大部分達100%；對碳青霉烯類藥物耐藥率逐年上升，3年間對亞胺培南耐藥率為72.73%～95.52%，美羅培南持續維持在95%以上。

結合本調查結果，目前肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，對多數臨床常用抗生素耐藥率逐年增高，成為目前臨床抗感染治療之難題。近3年來，碳青霉烯類抗生素在我院NICU中對于肺炎克雷伯菌耐藥率逐年增高，特別是ESBLs陽性菌株對碳青霉烯類抗生素耐藥率顯著上升，并且對美羅培南的耐藥率總體高于亞胺培南，其中固然與KPC酶對美羅培南和亞胺培南水解活性的能力有關，另外我院NICU美羅培南使用率遠高于亞胺培南亦可能是原因之一。對于耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌菌株而言，對絕大多數抗生素耐藥率已達100%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率高達95%以上。新生兒作為一個特殊群體，由于其多個臟器發育不成熟，免疫功能低下，臨床可供選擇的抗感染藥物則更加局限。胡付品等[16]報道15所醫院的CRE菌株對頭孢哌酮‐舒巴坦的耐藥率范圍為13.6%～94.3%，由于我院缺乏頭孢哌酮-舒巴坦藥敏報告，因此針對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌我科經驗性采用了加酶抑制劑復合制劑 （頭孢哌酮-舒巴坦）治療，臨床取得了較為滿意的效果，與徐英春等[17]報告一致。JIANG Y等[18]報道國內CRE菌株對磷霉素的敏感率為40%，Souli M[19]等報道磷霉素與美羅培南或黏菌素聯合對產PKC-2碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌具有協同抗菌作用，亦有臨床研究提示碳青霉烯類與其他抗菌藥物聯合方案治療CRE感染的療效優于單藥或其他聯合方案[20]。SUN Y等[21]推薦碳青霉烯類常與多黏菌素類、替加環素、磷霉素、利福平等聯合應用。因磷霉素屬于廣譜抗生素具有廣譜、低毒、安全等優點，故碳青霉烯類抗生素聯合磷霉素治療CRE菌株感染可作為今后NICU新生兒臨床用藥的選擇方向。

綜上所述，肺炎克雷伯菌臨床耐藥狀況十分嚴峻，抗菌藥物不合理應用、耐藥菌株的播散以及醫院感染防控措施的缺失，均是導致其耐藥菌株在醫院內播散的原因。另外新生兒患者嚴重的基礎疾病、免疫缺陷、長期住院（尤其入住NICU）、侵襲性診療操作以及廣譜抗菌藥物的應用亦是導致耐藥菌株泛濫的主要原因。因此，作為NICU臨床醫師，應規范抗菌藥物的使用，嚴格手衛生制度，嚴格執行消毒隔離，縮短機械通氣時間、加快NICU患兒周轉，加強流行病學調查以遏制耐藥菌株的播散。